朱泽章：7个病例告诉你，脊柱侧后凸截骨矫形术后失败的应对措施
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脊柱侧后凸畸形属于脊柱畸形中较为复杂的一种，由于脊柱本身及其附属组织形态严重改变，脊柱三维立体面严重失衡，多数患者伴有软组织疼痛、脊柱周围神经病变、心肺功能受损以及脊柱的退行性变，致残率非常高。所以恢复脊柱正常椎体的排列、稳定脊柱平衡、降低神经根压迫风险以及改善脏器功能是当前治疗脊柱侧后凸畸形的重要策略。
对于这类疾病，因畸形程度较为严重，常规的椎弓根螺钉内固定技术并不能完全起到矫正的目的，而脊柱截骨矫形技术能够起到很好的矫形效果，恢复脊柱的稳定性和活动度，重建脊柱正常的生理序列。
脊柱截骨矫形手术主要包括SP截骨术、经椎弓根椎体截骨术以及全脊椎截骨术，通过手术能够减少脊柱的融合节段、使旋曲的脊柱椎体去旋转，恢复脊柱之间正常的序列，重建矢状面以及冠状面的平衡。但同时也会出现一定的失败率，如内植物的失败、神经的损伤、畸形的进一步发展等等。
本期内容，来自南京鼓楼医院的朱泽章教授通过失败的病例分析了脊柱侧后凸截骨矫形术后失败的主要原因分类以及翻修或应对的策略，强调了诊断及初次矫形手术的重要性。
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# 脊柱侧后凸截骨矫形失败的原因分类
1、在制定截骨矫形策略时，准确的诊断是前提，无论是先天性脊柱侧凸还是特发性脊柱侧凸，亦或是强直性脊柱炎侧后凸畸形，首先明确诊断才是制定相应手术方案的基础。
图1所示为一例误诊为腰椎滑脱的强直性脊柱炎畸形的患者，经过多次治疗后，以PSO截骨翻修结束治疗。
图1 因误诊而翻修的强直性脊柱炎畸形患者
2、内固定的取出也是侧后凸截骨矫形失败的原因之一（如图2所示）。
图2 内固定物取出导致畸形进一步发展
# 脊柱侧后凸截骨术的并发症
脊柱侧后凸截骨术的并发症主要有神经血管的损伤、内植物的失败、术后失代偿等（如图3所示）。
图3 侧后凸截骨术的主要并发症
# 失败的病例展示
1、半椎体畸形的患者，行单边固定且未完整切除半椎体，术后双平面失代偿，畸形进一步加重（如图4所示）。
图4 半椎体未完整切除且内固定不可靠
2、未去除致畸原因及未使用坚强固定，导致畸形持续进展（如图5所示）。
图5 畸形持续进展的原因：未使用坚强固定及未切除半椎体
3、虽然行坚强固定，但未完整切除半椎体，致使术后椎弓根钉的断裂和假关节的形成（如图6所示）。
图6 椎弓根钉的断裂和假关节形成
4、不可靠的单边固定+不完整的半椎体切除，导致术后冠状面的失代偿（如图7所示）。
图7 冠状面失代偿
5、腰骶段的半椎体切除矫形，应保证底座的坚强固定，否则易出现远端螺钉的断裂（如图8所示）。
图8 长节段固定后远端螺钉的断裂
6、先天性脊柱侧凸截骨矫形术后出现远端adding-on现象，导致冠状面的失平衡，可能与生长发育有关（如图9所示）。
图9 冠状面失代偿现象
7、腰骶段半椎体完整切除，长节段固定后出现冠状面失衡（如图10所示）。
图10 应重视截骨术后整体的平衡
# 翻修策略的制定
1、翻修策略应基于初次手术失败的原因来制定，如图11所示，该患者因短节段不可靠固定及半椎体未完整切除而导致初次手术失败，因此翻修手术采用长节段卫星棒固定+VCR半椎体完整切除。
图11 完整切除半椎体后长节段固定融合
2、初次手术未解决致畸的原因，翻修策略为半椎体切除+前路支撑融合+后路长节段固定（如图10所示）。
图12 针对初次手术失败的原因制定相应的翻修策略
3、远端螺钉断裂，冠状面失平衡，采用S2AI螺钉延长固定并植骨融合（图13所示）。
图13 远端延长固定融合节段
4、因冠状面失衡和矢状面角度纠正不够，导致远端棒的断裂，采用序贯翻修延长固定融合（如图14所示）。
图14 序贯翻修
总结
对于脊柱侧后凸截骨失败的原因，最主要的就是不合适的初次手术方案，若有此种情况发生，应仔细分析初次手术失败的原因。同时应强调个性化原则，在诊治过程中需要贯穿个性化的原则和理念，选择安全性最高和效果最佳的翻修手术方式，以降低手术并发症，达到最大治疗效果。
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作者 | 朱泽章-南京鼓楼医院
编辑 | 刘侃-北京中医药大学第三附属医院
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