当中国医生叛逆如孩子时，美国医生正在当回头的浪子
即使听过很多道理，依然过不好这一生，可我们还是不妨看看别人的执业生涯的变迁。
本月中旬，医疗健康咨询公司Avalere Health为美国医师劝业协会（Physicians Advocacy Institute，PAI）做的一项调研发布了。这份报告的核心观点就是：医生正从老板变成打工的，正从医院外洄游到医院体制内，这一趋势速度惊人。（欢迎后台留言索取报告）
从2012年至2015年，全美医院和卫生系统拥有的执业医师（physician practices）的数量猛涨了86%，调查数据还显示，同一时间段内，医院所雇用的医生数量增加了50%，从2012年的9.5万名医生猛增到了2015年超过14万名。
要知道在2012年，美国医学会发布医疗执业数据时，数据呈现的图景还是这样的：美国医生大都是自己的老板。
在中国被投资人和部分医生多次提到的“诊所梦”在美国是再平常不过的事儿啦。当时，全美有将近60%的医生仍然在医生数量不到10人的小诊所工作，这些诊所大都是医生所有而非医院所有的。在这些小诊所工作的医生中，仅有11%的从业者是被雇佣或者自由执业医生（不持有诊所股权），其他都或多或少有股份；总而言之，美国医学会发现，53%的医生都拥有自己的诊所，5%的医生则是自由执业医生，只有42%的医生以雇员身份执业。
可在2012到2015年的3年间，全美范围内有31000个诊所被纳入到医院的旗下。38%的医生开始为医院工作；相比而言，美国医生猎头公司Merritt Hawkins 2014年进行了一项调查，结果显示有35%的医生认为自己是独立执业的，在家庭医生中，这一比例为31%。
Avalere Health的调查数据显示，从2012年到2015年医院的雇佣形势稳步增长，仅在2014年7月至2015年1月的6个月内，就有将近2万名医生转向了医院雇佣的模式，同时医院通过各种收购兼并获得了1.3万个诊所。
Avalere Health认为，很有可能是因为很多拥有小型诊所的医生都加入了更大的医疗执业团体。美国的大医院正通过购买医生的独立诊所、社区医院等方式成为一个地区医疗服务的终极提供者。这样一方面提高了与保险公司的议价能力，另一方面也是符合美国医保从“按服务数量付费”到“按医疗质量付费”的转变趋势，从而能得到更高额度的政府补贴。
各地区医院雇佣趋势存在一定差异，尽管如此，医院雇佣医生的整体上升模式仍然具有全国性的意义，不信请看：2012年至2015年雇佣医生的增长率分别表现为：美国东北地区58%，南部地区59%，中西部地区44%，西部地区33%，阿拉斯加和夏威夷地区49%。总体来看就是，医生纷纷结束单干，回归医院。
为什么会出现这一情况？“钱”是最大的指挥棒。当医生们在医院工作，从Medicare那儿收的钱会比在自己的小诊所看病拿更多的钱。PAI更早的一份报告发现，这中间的差额甚至有三倍之多。这是因为Medicare报销政策的一个特点就是需要确定医院雇佣医生在医院门诊部的执业地点。
通过分析医生雇佣增长引发的影响，Avalere Health的研究者指出，在医院工作能够减少私人诊所的负担，此外，政府和保险公司的拨款政策更希望整合不同的医疗系统，同时这也为执业医生保持其独立性带来了一定挑战。
但舆论的担心是：通过对不同执业方式报销额度的差异，奥巴马医改的初衷是降低医疗费用，可是目前的效果似乎适得其反。频繁的医院兼并导致了大医疗集团在各州疯狂的收购，覆盖了整个地区的医院，几乎获得了定价的权力，这反而使得单次医疗费用和总费用的上升。PAI执行副总裁Kelly Kenney说道，当病人在医生办公室进行诊疗时，医疗保险支出的往往比较少，而当病人转向到有更多医生坐诊的医院门诊进行治疗时就意味着他们会花费更多，对于病人而言，这不仅会影响到他们接受治疗的地方，而且还会影响到治病花费的成本。
PAI的调研显示：不同执业地点显著带来了付费差异
好在美国人也意识到了这个问题。从今年7月份，医疗保险和医疗补助服务中心将会调整规定，在独立诊所和医院门诊之间引入更加中立的医疗保险支付体系。这又会对医生将来的执业选择产生什么影响么？
好大夫在线创始人王航在去年的医生集团大会上曾分享了自己和一位公立医院副院长的对话：
“你们医院是否有自由执业的医生？”
“没有。”
“管控的这么严？”
“我什么也不说，就站在旁边，我看谁敢。”
时移世易。也许再过几年，这位公立医院的副院长就不用这么“一脸恶人”的充当医院门神了。如同大多数人的成长经历一样，青春期对大千世界的诱惑多向往，中年时对家里火炉旁的安逸就有多渴望。
这冥冥之中的轮回，有一只看不见的手在上下飞舞调配，它让该走的走，让该回来的终究会回来。
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