C-DRG收付费规范启动试点 这块医改硬骨头好啃么？

6月2日，按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点在深圳启动，广东省深圳市、福建三明市、新疆克拉玛依列入试点。

健康点记者了解到，DRG收付费改革试点是今年医改工作的重点任务之一。福建已经明确，福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院按照国家DRG试点要求开展试点。

首先科普一下，按疾病诊断相关分组（DRG）收付费是根据住院病人的临床相似性以及资源消耗相似性，分成一定数量的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行收付费，分组是按照“住院病人的疾病严重程度”、“治疗方法的复杂程度”及“资源消耗程度” 划分的。

会上，国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠透露，按疾病诊断相关分组（DRG）收付费形成了一套“1311”体系。“1”是指一套规范管理体系，《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，包括分组分册、权重分册、支付与管理分册。

之前，记者通过卫生发展研究中心了解到，规范一共分了958个疾病诊断组，是卫生发展研究中心在财务司的支持下，持续经过近10年的努力完成的；对美国、法国、德国、澳大利亚、丹麦等国家的DRG收付费改革进行了比较研究。

此外，“3”是指三个基础工具，即疾病分类与代码（ICD-10）、临床疾病诊断规范术语集、和医疗服务操作编码。最后两个1分别是指全国医疗服务价格和成本监测与研究网络平台、费率调整和收付费政策原则。

目前，中国已经制定了C-DRG收付费规范，建立了一个覆盖全国的成本监测平台。接下来，国家将在全国统一疾病分类与编码、统一手术操作编码，统一医疗服务价格项目编码、统一病案首页等，在全国范围内实现医疗数据的标准化，实现可对比、可分析的医疗大数据体系。

此次启动会还透露一个信号，就是要考虑合理的医疗费用增长。健康点记者曾在多地调研，了解到在某些经济发达的地区，医疗费用增长率要求增长为零，而现实当中，医疗费用自然增长的影响因素包括：人口老龄化、医疗服务需求增加、人力成本和物耗成本上升、先进医疗技术使用、药品和检查技术的推广使用等。

国家卫计委副主任王培安指出，“开展DRG收付费改革，就是要在尊重医疗费用自然增长规律的同时，抑制不合理费用增长。因此，在制定收付费政策和标准时，应当充分考虑医疗费用的合理增长。”

尚未有效控制医疗机构的趋利行为

为什么按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革呼之欲出？

王培安指出，当前的收付费方式未能有效控制医疗机构的趋利行为，医疗服务费用的不合理增长依然存在，群众医疗费用自付比重较高问题并没有根本缓解。

“现在，制度设计更多偏向控制宏观费用总额，没有采取强有力的手段调整医疗服务内部结构，压缩不合理用药、提高医疗服务价值，未能有效控制医疗机构的趋利行为，医改与提高医院和医务人员参与改革的积极性脱节。” 他称。

目前的改革多是外部压力，迫使公立医院在医药费用上加以控制，公立医院面临“你要我改革”和“你要改革我”的现象，没有形成“我要改革”的内生动力。

在启动会上，王培安还谈到了医改目前存在的几个问题，核心要点如下：

首先，改革的系统性、整体性和协同性不够，三医联动的力度还不强。药品和耗材价格虚高问题依然突出，医疗服务价格的调整不到位，医疗机构的补偿机制不够健全。

医药产业低水平无序竞争，医疗服务和药品的利益链条仍待打破，大医院无序扩张尚未根本扭转。医改需要破除更顽固的利益壁垒，涉及体制机制创新和存量利益调整的难度和阻力都很大。

其次，监管手段和水平亟待提升。面对医疗服务规模迅速扩大，2016年全国总诊疗人次估算为79.4亿，比2008年49亿增长62%，医药技术进步迅速，行业分工日趋细化，物流、资金流、信息流交错运行的新形势，而医疗服务监管、支付方式等改革相对滞后，医疗质量问题不容忽视，精细化管理水平亟待进一步提升。

第三，医改实际工作中有的“重量轻质”，步子趟得很大，实际效果一般。有的“避难趋易”，把好改的改了，遇到难题绕道走、搞变通；有的“有名无实”，用文件落实文件、会议落实会议，工作都部署了，却未见实质效果。

DRG收付费能带来哪些效果呢？

首先，可以实现整体打包，有利于控制医疗费用不合理上涨。王培安指出，这可以使医院收付费方式由传统的“按项目收付费”向“DRG预付制全成本综合打包收付费的混合支付方式”转变，实行“超支不补、结余留用”办法，以此改变医院和医务人员的医疗行为。

其次，有利于整体减轻居民负担，让居民受益。实际情况是，近年来各地总额预付等付费方式改革效果看，政策范围以外的医疗自费额并未减轻，个人自付费用比也未明显降低，改革对费用控制的约束性不强。

按DRG收付费方式改革，统筹考虑了医疗机构收费、医保和患者付费问题，使患者在确定病情和诊疗方法的同时清楚了费用标准，杜绝了医疗机构无端增加收费的可能。

第三，可实现分级定价，有利于促进分级诊疗格局形成。

在确保医疗质量基础上，通过对不同的疾病在不同层级医疗卫生机构设定不同的打包收付费用标准，调节需方和供方行为，引导医疗机构收治符合自身服务能力的疾病，从而促进分级诊疗格局的形成。

与此同时，还可以通过与不同收付费方式配合，如按人头、门诊住院总额或单病种收付费，支持医疗机构做好预防保健工作，尽可能减少疾病的发生，减少医疗卫生费用支出，体现防治结合的目标。

全面推进医保支付方式改革，逐步减少按项目付费，实行按疾病诊断相关分组付费为主的医保支付方式改革，将覆盖所有医疗机构和医疗服务，这也标志着支付方式改革进入了实质性阶段。

在去年下半年中国卫生经济学会举办关于全国医疗服务价格和成本的国家级继续教育培训班上，受邀讲课的国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏就曾表示，医改工作已进入“啃硬骨头”的攻坚期，而DRG支付方式是转变医疗服务行为，控制费用不合理增长，进一步转化医院逐利机制的重要抓手。从此次公布的三个试点看，向“医改深水区”进发的第一步已然迈出。

作者  | 王建秀  

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