从日剧日漫看分级诊疗的形成
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#分级诊疗 #日本
日本有一个世界上独一无二的医局制度，医局是一个行业协会性质的组织。通过日本医务剧，我们一起扒一扒，唯美画面下隐藏着怎样的黑暗内幕？
本文作者邓铂鋆，健康点专栏作者，医疗行业财务专家
医务剧是影视文学作品中的常见题材。自1963年日本知名作家川崎丰子开始连载创作小说《白色巨塔》以来，医疗题材就成为了日本影视文学动漫作品创作重要的素材来源。以《白色巨塔》为代表的一批作品，突出的特征就是反应“大学医局”这个权威等级森严有序的组织中， “教授”对整个“医局”玩于股掌的控制，以及“教授”对“医局”成员的升迁作用大权独揽。很多作品主要的戏剧冲突，都围绕着教授权威对治疗方案和人际关系的影响。
2003年，富士电视台成立45周年献礼片电视剧《白色巨塔》。剧中的教授查房是权力的象征。剧透：教授一侧的副教授被光线突出，他的眼神正在告诉大家他的野心和企图。
日本有一个世界上独一无二的医局制度，医局是一个行业协会性质的组织。医局以一所大学的临床教研室为，以这个教研室的教授为领袖。医局成员（即医局员）主要是该校毕业或在该校影响范围内行医的医务工作者。
根据日本的临床医师规范化培训制度，医科毕业生在取得医师执照之后，都要在有资质的医院当研修医，即我国的住院医师规范化培训。1948年至1968年，日本医科生毕业后要在本校附属医院实习一年。1968年至2004年，日本医科生要在有资质的大学附属医院充当两年研修医进行临床技能学习，多数人在此期间加入本校医局。
这一时期，大学医院基层的“无给助手”、“助手”（无薪或薪水很低的小医生）都是很清苦的，上升通道又窄，大学的教授讲席是有限的。所以，有实力和耐心的医生在大学医院里论资排辈。没有实力和耐心，就在医局的“推荐”下自谋出路。医局要负责势力范围内各医院的本专科医生和实习医生的派遣和调剂，以保证本专科人才的合理使用。不论投资主体与否的医院或诊所需要专职医生、兼职医生或规范化培训学员时，都向相应临床专业的医局请求人员。医局根据医院需要医生的类型，在所有医局成员范围内进行调剂、派遣，在尽量做到各医局员能各尽所能的基础上满足医院的要求。
医局调剂医学人才的职能，客观上帮助区域内的医疗机构拥有了接受过高水平医院临床技能培训的医生。日本的医局制度破解了我国当前强化基层医疗水平时面临的人才瓶颈。医局本身立足大学和顶级医院，便于收集、研究国内外本专业最新学术和医疗技术成果，及时组织相关医局员进行学习、讨论，同时借助医局员的人员流动和医局组织的继续教育活动，将最新的学术成果扩散到整个地区。区域内医务人员的整体水平同质化、学术化，确保日本居民可以安心的就近选择医生“基层首诊”。同一专业的医务人员通过医局的组织，高度熟悉区域内各医疗机构同行的业务水平和侧重，能够合理安排病人转诊。更可贵的是，医局组织属于民间团体，不需要政府资助。
但是，日本的医局制度也有弊端。这些弊端，往往是日本医疗题材影视文学动漫作品戏剧冲突的载体。
漫画《顶尖名医》讲解医疗关系网。“你去小医院工作，回来以后作为工作成绩，提拔你在大医院担当重任。”“那我要回不来了呢？”“呵呵”。
医局制度之下，一个地区的医生，基本上都是几个派系的同门关系。不在一个地区、不属同一派系，很有可能也存在此派系受制于食物链当中段位更高的彼派系的情况。这就造成了同行相隐和官官相护。大学医院的教授身为医局的领袖，可以决断下属医生的职业前途。权威性极强，绝对的权力意味着腐败。
2012年出品电视剧《Doctor-X:大门未知子》。人事调动是老学霸整人的手段，日本人也通过医院名称的数字序列判断医院水平。
可能有人觉得社区周边的诊所医生和私立医院的医生没那么复杂。但是他们其实也受到大学医局的影响。
第34届日本电影学院奖最佳影片、最佳导演、最佳编剧提名作品《孤高的手术刀》，改编自医生出身的作家大钟稔彦80年代末所著小说《孤高的手术刀——外科医生当麻铁彦》
在小城市医院，医生都是大学医院派来锻炼的，这些医生考虑工作的出发点往往是如何安稳的度过外派期。
民营医院的继承人“医二代”闯祸，同行研究如何善后。
来源：《孤高的手术刀》
诊所医生们的实力有限，处理不了复杂病人。于是医师协会开办医院，接收会员们转来的病人。理由是这样病人日常信任的邻家医生也可以参加诊疗，让病人安心。其实，这样同样方便掩盖过失……医师会在日本是一个能够影响地方议员选举的政治力量。当然，谋求学术支持的他们，跟大学医局有着千丝万缕的联系。
受到排挤的同行，如果是诊所医生，好了，不让大医院接受他的转诊病人，时间长了，病人知道大病不能找他看，生意就完蛋了；就算是大医院的医生，他们也有办法整治。要么不向大医院介绍病人，恶化他们的财政状况，要么把病人都集中介绍给得罪人的医生，忙死他。用这个法子，根基不深的大学医院的教授都能被他们整到。
小地方的市长也要敬三分的大学医局。来源：《孤高的手术刀》
私立医院也是，一方面他们需要巴结医局，获得被医局领袖——大学医院的教授“推荐”来的新医生。另一方面，日本的医院太多，彼此竞争激烈，他们要对要下文过饰非，在下级转诊病人那里帮衬同行一把，获得今后更多的转诊。对上，更大的医院为了获得转诊，也会帮他们掩盖问题。
以上问题，是人际关系和等级制度较“封建”的日本医疗界的通病。但是，随着时代的进步，上述现象正在好转。影视作品中反应的，多是对早年阴暗面进行了艺术上的夸张。近年来，日本的大学通过限制教授的任职年限和连任次数，甚至更极端的限制本校毕业生参加教授选拔，避免一人长期把持教研室和医局的权力。医局请不同年资的医局员出席医局评议委员会，执行制定、修订医局章程，监督医局的工作。同时，医局的外围还设置了同盟会，请医局的前任教授、医局内外有影响力的医生、对医局的发展提供了支持的慈善家负责监督教授的工作。以上措施，都降低了医局制度的弊端。
《Doctor-X:大门未知子》，一部通过不同身份的医务工作者对待工作的态度，夸张式讲述“终身聘用制把人变成鬼，劳务派遣制把鬼变成人”的作品。
但是，扭转性的措施发生在2004年。剧中“毒岛隆之介教授”所谓的改革，是将早年完全由大学医院垄断的临床研修，改为凡是符合条件的医院都可以进行。于是，医局对人才培训的垄断彻底打破。这次改革将原先2年完成的住院医师规范化培训进一步延长，分为历时2年、进行全科临床训练的“前期研修医”和历时3年甚至更多，进行专科临床训练的“后期研究医”。尽管学员还是那么多，但是打破垄断的效果立竿见影。原先一个月比低保都低的研修医待遇，立即普遍上涨到了几十万日元。这个工资水平虽然低于正职医师，但在日本已经是一个可以养家的收入。后果，就是思路转的比较慢的大学医院缺乏人手了，缺最基层的负责值班、写病历、贴化验单、进行病情说明、拉钩子之类的人手。剧中的“毒岛教授”为此卖了一颗“大日本医疗吃枣药丸”。
2003年，研修医改革前一年拍摄的电视剧《帅哥医生》，反映了研修医待遇黎明前的黑暗。这部电视剧由佐藤秀峰的原著漫画《Say hello to black jack》改编。
但是，现实中，临床住院医师规范化培训学员的待遇上升了，意味着优秀人才学习医学的成本下降了。此举吸引了更多过去因为医学专业学制长、起薪低而顾虑的考生，必将促进日本医学事业的健康发展。“毒岛教授”出于利益成见对改革的攻击，显然是狭隘的。因此，日本的改革也给了我们启示：更优秀的人才投身到医学事业当中，接受更完善的临床技能规范化培训，将进一步提高医务人员的素质，缩小不同区域、不同机构之间医疗水平的差异。高水平的基层医疗服务，是保证民众选择基层首诊的根本。
当前，我国试图重建分级诊疗制度，破解民众盲目就医、扎堆三级医院的现状。但是，分级诊疗赖以实现的基层医疗机构，加强自身服务能力建设的道路还很漫长。民众需要改变形成近二十年的扎堆大医院的就诊习惯，还要重建对基层医疗机构的信任。此外医疗改革的前提是，我们的国情决定了不能把现行医疗制度推倒重来。
在现阶段，必须尽可能的充分利用现有的大医院的资源，通过我国临床住院医师规范化培训的改革，借助社会力量对优秀医学人才的渴求，摸索出一条调集社会各界力量，有利于医学人才成长，有利于各级、不同办医主体医疗机构获得优秀医学人才的模式。利用现有的医疗资源和社会资本助力医学事业发展的热情，建立人才培养期待遇不窘迫、人才成熟期可以充分回报社会各界关爱的医务人员劳务关系；用尽量少的政府投入，在优质医疗资源的引领下，形成分级诊疗的纽带。大医院最重要的社会服务，是提供可以覆盖到全社会的、跟大医院水准匹配并与时俱进的医学人才，这是医疗公平的根本。
从这个角度说，日本的医局制度，无论日剧日漫中被黑的有多么厉害，还是有值得借鉴的地方。
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