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艾滋感染:一根管子与深水炸弹

2017-02-11 深度解读

唯愿剩下的55位观察者都是虚惊一场!



从浙江中医院感染事件

预测以后的深水炸弹


作者:闫冬 来源:经济学家告诉你B


今天各个群里都在说浙江省中医院因为违反操作规范而致5人感染艾滋病的事情。刚开始我真的惊出一身冷汗。


这个医院离我好近!这个医院,我年前还去过……


再想想,也就不必震什么惊了。这些年,我们身经百战,什么苏丹红、瘦肉精、毒奶粉……


有些人死了,有些人残了,有些人正在忍受着慢性病的发作,也有些人身上的毒素尚未发作。我们卑贱地活着,全靠命运的恩赐,全靠概率上的巧合。而那些遭遇不幸的人,是在代全体中国人受过。


当我们为每一件事故震惊的时候,都发现:这不是偶然。


2016年的毒疫苗事件也是让人震惊,可是,深挖历史,才知道这哪里是什么新闻,早在2010年就有王克勤的《山西疫苗乱象调查》,当时近百名孩子致残致死。结果呢,是签发稿件的总编被离职、王记者被处理、后继稿件被叫停……


感谢互联网、感谢微信。纸煤时代,一纸禁令,所有的消息都封杀,敢有顶风作案者,或免或罚,总有招术让你闭嘴。


而现在,是互联网以广度和韧性慢慢融化了坚冰,让我们不断看到下面埋藏着的死孩子……


网易贴吧里有讨论说,不严格执行一人一管几乎是各地医院的常态。


是艾滋病的名头太大了,才引发了关注,其它的病症呢?都进了历史的烂泥堆。


早些年就有高耀洁老师的《中国艾滋病调查》,书中指出艾滋病基本上都是通过血液传染的,而中国的宣传却一直是性乱。其目的是什么呢?结合浙江省中医院的实例自己思考吧。


阳光之下,没有新鲜事。不过是一次次掩盖不住的爆发而已。


还有更多的事情会不断引发你的震惊,请扶好站稳,备好救心丹。


为什么康师傅在台湾被发现地沟油,就被灰头土脸地逐出了市场?一个是信息传播的自由,再有就是,离了康师傅,你还可以选择统一,还可以选择其它什么师傅。


我还可以预告一下,将来让你震惊最多的事件一定来源于医疗和教育(除去其它的不可说的范畴)。


市场里有问题也不会这样隐秘、这样持久。只有高度管制的行业和领域,才一直与深水炸弹结伴而行。


也许我们没有能力对其乱象进行探究、排除,但是,我们至少能做到的一点就是,不要再愚蠢地呼吁政府管制医疗和教育了!这样的呼吁,只会让炸弹更多、威力更猛。


浙江艾滋感染事件:

一根管子的管理问题


作者:贾也  来自作者的新浪博客


浙江省卫计委通报一起重大医疗事故,说是1月26日下午,省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。


到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在身边一家医院群体爆发了。我的微信圈炸开了锅,办公室里也在火热讨论,实在我伙惊呆,骇人听闻啊,犯如此低级错误的,竟然不是小医院,而是省中医院这样的大医院。


这到底是个人操作失误呢,还是医院规则性出错呢?不得不使人既惊又惑!


有消息人士称:这项技术主要治疗免疫性习惯流产的技术的,目的是为生殖免疫抗体治疗,提取丈夫血液的淋巴细胞制成药剂打入妻子体内。然而,医院实验室在提取淋巴细胞过程中,混用了塑料移液管,从而导致重大医疗事故发生。


 在这个管子混用的过程中,恰巧有一名治疗者的丈夫是个奇葩男同,治疗前艾滋病检测是阴性(也可能处于窗口期),但在治疗期间去找搅屎棍爆菊花,结果带上艾滋病病毒来坑了这一票人。


这一票人就是这个批次的30对夫妻,共同用这个塑料移液管培育药剂。现在已有5名女性被查出来,还有55人还需要后期观察!


须知,艾滋病的潜伏期最长是十年之久,这些夫妇本来不孕不育够不幸的了,现在如果感染艾滋,那就更没有希望了!他们将如何面对将来的人生?


这是个医疗事故,极小概率事件往往有极大风险,各种巧合阴差阳错,导致这个社会悲剧。


事情就是这么个事情。



现在处理结果也已经出来了,把直接的及非直接的全撤职查办了,免了院长和书记等职务;撤销分管副院长、检验科主任、医务部主任等职务,对于直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查。


相关人员一一放倒,从院长一直撸到了底,处理不可谓不严肃,但大家担忧的是:为何会出现如此大的交叉感染,关键的问题还是集中在混用塑料移液管这细节上。


从理论上来讲,医院耗材分一次性和重复性使用的,重复性使用的就要严格的消毒灭菌等等。


这里涉及到一个成本问题,如果消毒成本高于耗材本身,那么正规的医院必定选择一次性的。就像我们去医院抽血化验、去血液中心义务献血,都是“一人一管一抛弃”的,都当着你面拆封,用完之后就抛弃的,都是我们大家眼见为实的事!在医院里,基本上没人会因为个人懒的原因,重复使用这些耗材的,也不能一用就用30次那么夸张的。再说了,医护人员省了也不会进入自己腰包的,更何况,一旦发生重大医疗事故,不仅要敲掉饭碗那么简单,而且还要有身陷囹圄之虞的。


难不成这种治疗免疫性习惯流产的技术,所采用的移液管非常特殊,消毒成本要低于更换新的管子?从现在披露出来的信息来看,坐实问题主要出现在实验室里移液管上。


不过呢,直接责任人——那个技术人员的动机真的很奇怪。她给这30多个人重复使用移液管节省的成本又不会给她拿走的。好歹她也是医学博士,工作3年,中级职称,啥资质都有,啥培训都合格,也应该明白其中的利害关系的,仅仅因为是个人原因的懒也很难说得通的,当然,也不能排除其个人疏忽造成的重大医疗事故!


但若不是以上私人的原因,那么又是什么原因让她这么做的呢?在存在这种可能的情况下,省中医院爆出“一管多用”是“偶然的个别医护人员出错”还是“程序上的规则性出错”就不好说了。因此,我们不能排除医院实验室的一个“潜规则”,一直都没有更换移液管,以用30次为极限,于是,规定30人为一个“批次”,一直都是这么操作下来的。只不过,这回实验室给那个奇葩男同给坑了,出现了极小概率的事,导致这个批次的患者交叉感染了!


如果是这样出了大事的话,那么实验室技术人员真的很倒霉,显然撞上了枪口了,医院呢假意“大意失荆州”,通过“挥泪斩马谡”让这名技术人员背锅。当然,更倒霉这个批次的其它夫妻,面对这样的医疗事故,这样的人生如何担待得起?


医院的管理流程、医生的操作规范,一根管子,事关人命,一丝不得马虎大意。面对医院的错误让患者用自己的健康和生命来埋单,除了一声叹息,实在无话可说,更何况即使说上几句,也可能分分钟就消失殆尽的,所以吐槽早已无力,只能默默地记上一笔。真心心疼这个批次的30个家庭。


 哎,最后唯愿剩下的观察者都是虚惊一场!





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