“双重效应原则”：对临终患者使用吗啡解除痛苦的伦理学辩护
▲ 中国医学科学院人文学院院长 翟晓梅
中国医学科学院人文学院院长翟晓梅教授对本报11月3日发表的关于“使用吗啡的医疗及法律”的报道，从伦理学“双重效应”的角度进行了阐述。指出：吗啡对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制，这是一个医生可以预见，但不可避免的间接效应。
医学界对临终患者使用吗啡等镇痛剂曾经存在某些顾虑，主要担心依赖性、成瘾性等问题。经过医学界、伦理学界、法学界多年的讨论最终达到共识，对于临终患者，首要的问题是缓解疼痛、确保其尽量舒适，。对于临终患者来说，死亡是不可逆的过程，接触他们不可忍受的痛苦，尽最大可能舒适地走向死亡是患者的最大利益，对此，医生、患者以及家属都可以理解。
而在此案例中，讨论的是对临终患者使用吗啡解除呼吸困难的痛苦时发生呼吸抑制的问题，国外的一个经典案例可能对我们有更多启发。
国外经典案例
一名患有晚期癌症的临终患者，全身多发性骨转移，患者饱受疼痛煎熬。一日患者呼吸困难急诊入院。患者呼吸困难不断加重无法缓解，患者在痛苦挣扎，于是医生为患者使用了足量的吗啡。患者痛苦解除，但也很出现快出现呼吸抑制而离世。该情景下“双重效应原则”可为医生的医疗干预措施辩护。
双重效应原则
双重效应是指有时候医学干预存在有效的直接效应，同时也存在不可避免的，可以预料的但是有害的间接效应。。对于该案例中的临终患者而言死亡的结局已经不可避免，此时符合患者最大利益的医学干预就是解除患者事实已经存在的极度痛苦，使之在死亡过程中更加舒适一些。患者此刻面临的不是生与死的选择问题，而是如何舒适地走向死亡的问题。治疗疾病，挽救生命是医生的责任，当死亡已经来临，不可避免，如何解除患者的痛苦也是医生的职责，不仅无疑是符合患者最佳利益的，也是医学伦理学所要求的。
与此经典案例极其相似，晚期癌症的临终患者出现了呼吸困难，为缓解患者的极度痛苦，医生使用了足量的吗啡，患者出现了呼吸抑制。这正是该干预措施的双重效应特点。在这类案例中，医生使用吗啡用来解除临终患者的极度痛苦，通常都是出于对患者最佳利益的考虑，特定医疗情景下这样的医学干预是可以得到伦理学辩护的。
当所有的治疗已经无效，当患者的死亡过程已经开始，并且不可逆转时，解除临终患者的不可忍受的痛苦，当然是医生的职责所在。在该案例中，患者的最重要的利益是解除他现实中存在的极度痛苦，哪怕这样的干预可能由于双重的效应带来一些间接的有害的效应，医生的干预措施也是可以得到伦理学辩护的。那种以为只有挽救生命才是医生职责的观点，其实是不全面的。解除患者的痛苦当然也是医生的职责，特别是对于临终患者而言，有时候解除痛苦是符合他们最重要的需求和最大的利益的。这就是我们常常提到的，医生的职责不仅是治愈（cure），还应该是照护（Care）。当治愈不可能时，照护也是医务人员的重要的职责和义务。
（原文刊载于11月24日《医师报》）
编辑、排版：《医师报》张璐
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