吗啡的合法合情合理使用
原标题：吗啡的合法合情合理使用
▲ 北京市华卫律师事务所 聂学
11月3日，《医师报》刊发文章《一个由吗啡引发的医疗纠纷》，并随后连续三期刊载相关领域专家对此的看法，引起读者们的广泛关注。大家通过各种形式表达了对此事的观点及意见。
案例中，一晚期胃癌患者，全身多发转移，合并间质性肺炎、急性心梗、深静脉血栓。在患者出现心率增快、快速房颤、呼吸困难时，院方为改善患者呼吸、缓解患者痛苦，给予吗啡皮下注射，症状缓解。但最终，患者仍因病情过重在翌日去世。鉴定意见认为，医方使用吗啡存在呼吸抑制风险，遂认定轻微责任。为此当事医生甚为苦恼与无助，甚至不敢再用此类药物。（案例详情，请扫描二维码）
吗啡等阿片类药物的使用不仅仅只是伦理问题，更为严峻的还是法律问题。那么作为医者，尤其是姑息领域的医者，应当如何合法使用吗啡呢？
——本案鉴定意见存在不当
鉴定意见以“吗啡能够抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢，甚至导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止而死亡，急性左心衰晚期并发呼吸衰竭属于忌用范畴”；“在被鉴定人明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下，应用吗啡，医方用药不够慎重，可能会对病情的发展产生不利影响，医方存过错”；“与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系”，认定医方使用吗啡对患者死亡承担轻微责任。
事实则是：本案患者胃癌晚期，随时可能出现呼吸循环衰竭死亡。家属提出要求翌日出院，说明家属对患者处于终末期是明知的，家属也没有采取有创治疗延长生命的想法。
13日和14日，患者出现两次呼吸困难，家属对不良预后知情，希望减少患者痛苦。院方为改善患者呼吸，分别给予吗啡10毫克静脉滴注和皮下注射等治疗，呼吸获得改善。
14日白天，患者病情继续进展，于14:05、15:42分别给予吗啡10毫克皮下注射等，病情无缓解，22:42去世。
鉴定意见要求使用吗啡时需要有呼吸机等辅助通气的设备，不但有悖常理，而且和现行医院管理规定相悖，因为在等级医院评审条件中规定，需要常规配置呼吸机的只有ICU、CCU、急救科、麻醉科等科室。为防止过度治疗，肿瘤科是不要求配备呼吸机的。
本案患者是吗啡使用的受益者
患者死亡与使用吗啡之间不存在因果关系
本案患者的呼吸困难症状符合心源性哮喘，而心源性哮喘符合应用吗啡的适应证。
14日当天皮下注射吗啡10毫克三次，使用方法和剂量符合《麻醉药品临床应用指导原则》要求，也取得了疗效。因此，医院使用吗啡的行为符合上述指导原则，不存在过错。实际上，本案患者是千千万万吗啡使用受益者之一。
吗啡皮下注射、肌肉注射吸收较快。皮下注射30 min后即可吸收60%。肌内注射吸收良好，15~30 min起效，45~90 min达高峰，作用可持续3~6 h。血浆蛋白结合率约35%。血浆半衰期为2~3 h，每次用药可持续4~6 h。
患者于14:05、15:42分别给予吗啡10毫克皮下注射等，未见吗啡中毒症状，于最后一次使用吗啡7个小时后的22:42去世，此时吗啡作用已经消失，其死亡是其自身胃癌晚期、深静脉血栓脱落、间质性肺炎、急性心梗等导致，与使用吗啡之间不存在因果关系，医院使用吗啡不应当对其死亡承担责任。
这是一个“和谐”鉴定意见
鉴定意见认定“在被鉴定人明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下应用吗啡，医方用药不够慎重”，“对患者死亡承担轻微责任”。
这个意见脱离临床实践，超出医学规范要求和国内外吗啡使用惯例，不可能实行，也不是科学的意见。如果照此办理，将给全国吗啡用于危重患者的抢救造成混乱，势必损害广大患者的利益。这是一个受社会因素影响所导致的“和谐”意见，但它带来的是大量危重患者抢救的延误，医患关系的紧张与不和谐。
希望广大医务人员不要被“和谐”鉴定意见左右而违背医学法律伦理，相信广大医务人员能够学法用法，合法合情合理使用吗啡等麻醉药品。
多部法律法规规范麻醉药品使用
吗啡属于麻醉药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
我们对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；同时对于滥用麻醉药物必须采取严格管制措施，以避免滥用可能导致的公共卫生、社会和经济问题。
为加强对麻醉药品的管理，我国先后颁发了多部法律法规，规范麻醉药品的生产、运输、储存、使用等。包括《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国执业医师法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品临床应用指导原则》等。
随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。
具体为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是，近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。
《麻醉药品临床应用指导原则》中对可卡因、吗啡、羟考酮、美沙酮等麻醉药品的适应证、应用原则、禁忌症等均进行了明确的规定。具体到吗啡，《麻醉药品临床应用指导原则》规定如下：
★ 镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症患者的三阶梯止痛。
★ 心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。
★ 心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。
★ 麻醉和手术前给药：使患者安静并进入嗜睡状态。
★ 吗啡为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。
★ 疼痛原因未明确前，不使用吗啡，以防掩盖症状贻误诊断。
★ 吗啡连续使用3~5日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症患者重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。
★ 吗啡缓释片和控释片只用于晚期癌症患者的镇痛。
★ 吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60 mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛患者长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量，且无最高极量限制。
★ 成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为5~15 mg/次， 15~60 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3~6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。
★ 成人皮下注射：常用量为5~15 mg/次，15~40 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。
★ 成人静脉注射：镇痛的常用量为5~10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3~6次/日。
★ 成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为2~3 mg/次。
★ 成人蛛网膜下隙注射：单次0.1~0.3 mg，不重复给药。
★ 老年人用量酌减。
★ 儿童不宜使用吗啡。
（原文刊载于12月1日《医师报》）
2017“推动行业前行的力量”
系列奖项征集通知
在中国医师协会的指导下，《医师报》从诞生之日起，就担负着“有公信力”媒体的责任，以“推动行业前行”为使命，助力医疗卫生事业发展。
在医疗卫生领域，很多专家学者默默耕耘、开拓创新、无私奉献、奋发图强，在各自的领域大放光彩，不但提高了我国医疗水平，也产生了越来越重要的社会影响。
为树立行业正能量，挖掘和鼓励更多优秀医务工作者，充分展现广大医务工作者的职业精神，2016年，中国医师协会《医师报》评选颁发了“推动行业前行的力量”系列奖项。近期，将启动2017“推动行业前行的力量”系列奖项评选，即“十大医学杰出贡献专家”、“十大医学贡献专家”、“十大医学新锐”、“十大医药先锋”。奖项将于2017年1月7日举办的“医师报医学家峰会”期间发布。
让我们共同为推动医疗行业发展凝心聚力，砥砺前行。
【奖项评选标准】
医学杰出贡献专家：
1.在相关医学行业内具有精神引领作用；
2.为推动行业发展有杰出贡献；
3.个人的经历或行为，代表了行业发展方向、社会价值取向和时代精神；
4.有良好的业内和社会形象，能自觉承担社会责任；
5.根据中国实践，结合世界学术发展潮流，勇于开创行业发展新局面。
医学贡献专家：
1.活跃在一线的本领域的学术带头人；
2.学术成果具有促进专科乃至医学发展重大学术价值；
3.在相关领域学协会承担领导职务，带领该领域专家开展各种科研和社会活动，取得显著社会效应；
4.其成果在较大范围内对于治疗和控制相关疾病有重要影响；
5.在教学和人才培养方面具有突出贡献。
医学新锐：
1.50岁以下；
2.学科中坚力量；
3.作为主要成员承担国家科技支撑计划、教育部青年长江学者奖励计划、国家自然科学基金等重大科研项目；
4.积极参与或组织社会、行业或学协会公益活动；
5.获得一定的科研成果，且学术成果具有社会、经济效益。
医药先锋：
1.开展创新型药物的临床研发和研究，通过创新，推动医药行业的进步；
2.承担社会责任，积极举办与医生培训相关的公益活动，形成社会影响力。
【活动流程】
1.活动征集：由医师报社通过官方报纸、网站、微信等全媒体平台以及合作媒体，发布活动计划及获奖者征集。
征集时间：2016年12月1日-12月20日
2.推荐形式：包括个人自荐，专家与机构推荐，读者推荐等多种形式。
3.奖项评审：集中所有候选人名单，进行分类后，由评审团进行打分评审。
4.榜单公示：通过《医师报》全媒体平台以及合作媒体，公示榜单7天，收集各方意见，评出最终名单。
【联系方式】
推荐专家及材料请联系：
总编办：王蕾 电话：010-58302828-6831
新闻中心：陈惠 电话：010-58302828-6844
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邮箱：yishibao2017@163.com
医师报社
2016年11月
推动行业前行的力量
2017《医师报》医学家峰会会议日程
会议时间：2017年1月7日（周六）
会议地点：北京中国职工之家
会议日程：
时 间 | 主 题 |
10分钟 | 开场，医师报宣传片播放 |
5分钟 | 主持人介绍 |
5分钟 | 领导致辞 |
20分钟 | 推动行业前行的力量颁奖 十大医学杰出贡献专家/十大医学贡献专家/十大医学新锐/十大医药先锋 |
20分钟 | 圆桌讨论一：创新 引领 前行 |
20分钟 | 健康公益星颁奖 十大公益人物 十大公益科室/医院 十大公益组织机构 十大公益企业 |
20分钟 | 圆桌讨论二：公益 责任 使命 |
10分钟 | 中国医师协会张雁灵会长致辞 |
5分钟 | 抽奖 |
10分钟 | 主题报告 |
会议结束 |
编辑、排版：《医师报》张璐
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