【启示】美国枪支泛滥、暴力犯罪居高不下，为何恶性伤医杀医事件鲜有发生？
美国克利夫兰医学中心医生 张晓彤
原美国加州蓝盾医保公司副总裁 邓乔健
美国靳方律师事务所合伙人 方蕾
导语：
世界上没有完美的医患关系，只是有些地方相对和谐有序，有些地方却杀医伤护不绝于耳。在美国，虽然枪支泛滥、暴力犯罪居高不下，但恶性伤医杀医事件却鲜有发生。本期，我们从美国医保的角度，为你解析他们的医患关系。
多年来，美国一直围绕着“健三角”（医院、医生和医保）来构建医患互动模式，在诊疗过程中，这有力地抑制和缓解了医疗纠纷或医患冲突，其中“医保”是医患关系的支撑，也是医患冲突的防火墙，功不可没。
绝大多数美国患者拥有来自政府或商业医保机构的保险。具体来讲，美国医保环境下，以下三个因素对减少医疗纠纷的作用较为显著。
个人医生
拥有个人医生已经是美国人的习惯，这和美国长期实行的医保制度是分不开的。美国的HMO险种强制要求受保者要有个人医生 （Primary Care Physician），而PPO和其他险种（包括奥巴马医改）也强烈鼓励和支持受保人选择个人医生。个人医生自然而然就成了患者长期的就医需求守门人和协调人，其功能类似于国内高级领导人的保健医。
和美国的普通民众聊天，他们常会随口说出自己或家人的个人医生。这种关系往往是长期而固定的。笔者曾经问过一个年逾八十的医生为什么还不退休，他回答说还有很多八十多岁的老患者离不开他，而这些患者们都是从青壮年起就一直找他看病的。
2015年，哈佛大学公卫学院、罗伯特伍德约翰森基金会和美国全国公共广播电台共同开展的民众调查表明，接近四分之三（74%）的美国民众有固定的个人医生，也就是说74% 的美国人生病时会先去联系自己的个人医生。个人医生不但在医疗上能够全面综合了解患者，提高了医疗效率和效果，更重要的是通过长期接触，进一步强化了医患之间的彼此尊重和信任，医患关系变成了熟人关系，甚至朋友关系。对于那些专科医生来说，虽然他们和患者没有那么熟悉，但患者大多是由患者的个人医生推荐和转诊的。
前面提到的美国社会普遍信任医生的医术和医德，在这样的大环境下，这种个人医生主导的熟人关系使得医患之间沟通更为容易，进一步降低了发生冲突和伤害的可能性。美国发生的少量严重伤医杀医事件，相当一部分都是精神病患者所为或者发生在急诊室。
收费和支付方法
美国的医保作为中介机构，在患者和医院、医生之间有效地缓冲了因财务而引发的纠纷和冲突。多数情况下，医院和医生分别从医保公司按照合同额收取费用，患者在就医过程中和医生、医院并没有直接的大额金钱交易。
美国医疗服务费用之昂贵傲视全球，人均年医疗开支已超过一万美元。 生了大病，或做个手术，住上几天医院，医院、医生和其它相关费用超过十万美元是很常见的，上百万美元的花费也并非天方夜谭。但在美国却很少有人会因为要支付庞大医疗费用而去典车卖房，或者四处募捐。
首先，这是因为美国相对合理的医保会支付医疗服务的绝大部分费用。 大多数险种都规定了患者自付额的最高限 （一般在五千美元以下），一年之内累计超过这个额度的部分，医保公司会全额支付。
其次，美国一般是在诊疗行为结束后才向患者发出账单，而不会在诊治前或诊治过程中硬性收费。这样，患者在相对健康的状态下，有足够的时间理性地理解账单上的收费项目、收取的医疗费用、医保公司已经或将要支付的费用、以及自己需要负担的费用。
对于少数有支付能力却拒绝付款的“老赖”们，医院和医生会将这些人的逾期未付账单打包转卖给讨债公司，而不是直接向“老赖”们催账逼帐，从而避免了因直接经济瓜葛而引发的医患冲突。
当患者确实因经济困难无法按时全额支付费用时，医院和医生会允许患者分期付款，或减免部分甚至全部的费用。在美国，没有医保的贫困人群，则可使用不同种类的公立医疗机构为他们提供的免费医疗安全网 (Safe Net)来就医 。
约束监督机制
美国医保还可以对医院和医生进行约束、监督，从而减少了医疗纠纷的发生。
美国的医院、医生和医保多是各自独立又紧密合作的，相互制衡却互不隶属。 医保机构要销售保险，就必须通过签约来建立自己的医疗提供者网络。受保人在非急诊和特殊情况下，只能在所属医保公司的医疗网络内接受诊疗。
每个医保机构都会设立专门的医疗提供者资格认定（Provider Credentialing）部门，在签约前对医院和医生进行详细的审查。那些有重大诊疗事故、欺诈或者犯罪记录的医生一般很难进入医保机构的签约网络。
医保机构也设有医疗提供者约束和监督部门, 比如监督委员会(Provider Review Committee)、滥用和欺诈管理 (Abuse and Fraud Management)、定期对网络内的医院和医生进行总结和评估。 医保机构也设置24小时服务的患者投诉和申辩部门 (Grievance and Appeal )。当患者认为医院或医生对其进行了不当的医疗服务，或者收费存在问题时，上述医保机构的部门和功能设置往往充当了避免事态恶化的第一道防线。
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编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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