​ 【吗啡医疗纷争案】司法鉴定结论回归“证据”，专家呼吁出台“吗啡使用专家共识”

“张欢 代 忠·①司法鉴定结论回归“证据”②呼吁出台“吗啡使用专家共识”，[518].医师报,2017-9-21（11）”

《医师报》于7月27日刊登的《“吗啡医疗纷争案”赢了》一文以及后续的系列报道，详细介绍了吗啡医疗纠纷案的全部过程。许多读者给本报发来反馈，从不同视角解读对本案及判决结果的看法和收获。

律师视角

司法鉴定结论回归“证据”

法院和当事医院突破局限是对“以鉴代审”最好回击

▲ 北京兴昉律师事务所律师  张欢

《医师报》2017年7月27日刊登的《“吗啡医疗纷争案”赢了》一文，报道了一件涉及医疗过错司法鉴定的诉讼案件发生始末，此案以法院未予采信司法鉴定意见书，判决驳回患者要求赔偿的诉讼请求为最终结果。

由于审判实践中涉及到各个领域，需要对各种专业性问题进行分析，而法官不可能是“百事通”，所以当案件涉及专门性问题时，诉讼法规定，当事人可以向法院申请鉴定。即使当事人并未申请，如法院认为需要对专门性问题进行鉴定时，也应当依照职权委托鉴定机构进行鉴定。

司法鉴定机构是为了正确解决诉讼案件中的专门性问题而设立，它们的设立需要经过严格审批，实行全国统一审核登记，接受司法部门管理。机构中的司法鉴定人都是取得执业证的专业技术人员，具有相关的高级专业技术职称及专业工作经历。法院专门制定了对外委托司法鉴定方面的规定，对于鉴定程序也有详细规定。鉴定机构接受委托后，由涉及到专业领域的技术人员对所涉及问题进行鉴定分析，写出司法鉴定意见书。所以，司法鉴定意见书天生具有专业性和权威性的特点。

理论上，司法鉴定结论在法律中只是“证据”的一种，与合同、票据、证人证言等证据的性质是相同的。不过按照效力，鉴定结论的效力一般要强于其他书证、证人证言等。

在案件涉及专门性问题时，法官对司法鉴定的依赖性很强，甚至在相当一部分案件中存在“以鉴代审”的现象，也就是法官对涉及到的事实问题直接采纳鉴定结论。这一方面是由于法官缺乏专门性问题知识的缘故，因此不得不依靠专家结论，另一方面也是因为当事人自己对专门性问题常常缺少有效质疑、质证的能力。

在本案中，可以看到，法官和作为当事人的医院都突破了上述局限。医院一方非常积极地展开了专家研讨，组织行业内权威专家对涉及到吗啡使用的问题进行了详细、科学的研讨，从各个方面提出有力论证。法官也非常尽职尽责地对专门性问题进行了详尽了解，专门组织成立专家小组，对案件进行专家论证，从患者症状、用药禁忌、诊疗过程等方面一一进行分析，最终认定患者死亡的结果与医院使用吗啡的行为之间并不存在因果关系，从而对司法鉴定结论作出不予采信的认定。

法院充分认识到此案对整个医疗界乃至对全国安疗疗护工作的深远影响，非常重视，力求最大程度还原事实。程序正当，追求公正，依法办事，以理服人，让司法鉴定结论真正回归到“证据”本身。

医生看法

呼吁出台“吗啡使用专家共识”

▲ 北京市桓兴肿瘤医院综合科主任  代 忠

在以往众多的医疗官司中，医院不管是否胜诉，是否有责任，都会有或多或少各种名义的经济赔偿，本案件的审理结果，让我看到了法律的公正和社会文明的进步。

中国的肿瘤缓和医疗还在发展的初级阶段，缓和医疗的理念在医生和患者及社会大众中都需要继续宣传，并在有条件的医疗机构进行普及。2015年10月30日经济学人智库发布的死亡质量指数报告显示：全球死亡质量排行榜中，中国排名仅为71位，说明我国的肿瘤缓和医疗不仅落后于发达国家，也落后于部分发展中国家。

吗啡在晚期癌症患者的癌痛及呼吸困难的症状缓解治疗中，特别重要。医师报所关注的吗啡案系列报道中，“吗啡注射液”的应用在现实中需要医生考虑我国的法律规范、卫生政策、教育训练、文化背景等诸多影响因素，特别是“吗啡注射液”说明书中的适应证中并没有提及“应用于终末期呼吸困难的症状控制”。而在禁忌证中提及“呼吸抑制已显示紫绀……等患者禁用”字样，让缺少医学知识的患者家属产生错误想法，出现类似医患纠纷，增加医务人员沟通和解释成本。

建议从事肿瘤缓和医疗的同道，通过各种途径宣传教育、推广以及呼吁，通过国家卫生行政主管部门，卫生法学专家，医学行业学会的专家反复论证和研究，形成国内的专家共识，完善“吗啡注射液”等类似有循证医学证据证明有效的药物的适应证的补充和禁忌证的修改，从事肿瘤缓和医疗的医务人员会更有法律保障，避免不必要的医患纠纷。让缓和医疗的理念更多惠及我国的广大不可治愈终末期患者，提高生活质量，让终末期患者善终，有离世的尊严，脱离痛苦。

《医师报》9月21日11版

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编辑、排版：《医师报》 毕雪立

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