Lancet N：脑出血早期避免使用硝酸甘油

高血压在缺血性卒中或脑出血的急性期很常见，并与不良预后相关。指南建议对筛选的脑出血患者进行降压治疗，但对急性缺血性卒中患者的最佳血压管理却不太清楚。硝酸甘油是一种一氧化氮供体，可以作为降低血压的治疗方法，以改善急性缺血性卒中或脑出血患者的预后。在局灶性脑缺血的动物模型中，一氧化氮供体增加了脑血流量，减少了梗死面积。在两项针对近期卒中患者的研究中，硝酸甘油透皮给药可降低血压，但不降低同侧半球或缺血半暗带的脑血流。

在基于医院的ENOS 3期试验的亚组分析中，以及ENOS和四项早期缺血性卒中或脑出血患者的随机试验的汇总分析表明，如果在症状发作后6小时内开始使用硝酸甘油，可改善功能结局，治疗越早获益越大。在一项小型、基于救护车的RIGHT（n=41）试验中，发病4小时内拟诊急性卒中患者给予经皮硝酸甘油似乎是安全的，并改善了功能结局。然而，在英国进行的一项连续大型3期基于救护车的RIGHT-2试验发现，在整个研究人群中，硝酸甘油经皮给药对功能结果没有影响，并且早期血肿扩张，对脑出血患者的功能结局产生不利影响。

2022年11月来自荷兰的Sophie A van den Berg等在Lancet Neurology上公布了MR ASAP试验结果，目的是评估拟诊急性卒中患者在发病3小时内开始使用硝酸甘油的价值。

MR ASAP是一项第3期、随机、开放标签、盲终点的试验，在荷兰18家医院的6家救护车服务机构进行。主要纳入标准包括：年龄≥18岁，拟诊急性卒中（由治疗人员评估），FAST试验得分为2或3，收缩压至少为140 mm Hg，并且可以在发病3小时内开始治疗。受试者由救护车人员（院前）随机（1:1）（random block sizes stratified by ambulance service）给予经皮硝酸甘油5mg/d共24h+标准治疗（硝酸甘油组）或仅标准治疗组（对照组）。主要结局是90天时mRS评分。

2021年6月24日，因为担心脑出血患者的安全问题，在数据和安全监测委员会的建议下，提前终止了MR ASAP试验。2018年4月4日至2021年2月12日，170人被分配给硝酸甘油组，155人被分配到对照组。201名患者（62%）患有缺血性卒中，34名（10%）为TIA，56名（17%）为脑出血，34名患者（10%）有类卒中症状。在总人群（n=325）中，硝酸甘油组和对照组在90天时的mRS评分中值均为2（IQR 1-4）（调整后cOR 0.97[95%CI 0.65–1.47]）。在目标人群（n=291）中（译者注：应该是指把类卒中排除在外），硝酸甘油组的90天mRS评分为2（2-4），对照组为3（1-4）（0.92[0.59-1.43]）。

在总人群中，两个研究组在90天内死亡（校正OR 1.07[0.53–2.14]）或严重不良事件（未校正OR 1.23[0.76–1.99]）方面没有差异。在脑出血患者中，硝酸甘油的35名患者中有12名（34%）在7天内死亡，而对照组的21名患者中，有2名（10%）在7天内死亡（校正OR 5.91[0.78–44.81]）（译者注：推测可能是硝酸甘油增加了血肿扩大的风险）；硝酸甘油组35例中有16例（46%）在90天内死亡，对照组20例中有11例（55%）在90天后死亡（校正OR 0.87[0.18–4.17]）。

最终作者认为，对于疑似急性卒中患者，发病3h内（院前）使用经皮硝酸甘油没有任何益处。脑出血早期应避免使用硝酸甘油。

文献出处：

Lancet Neurol

. 2022 Nov;21(11):971-981. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00333-7. Epub 2022 Sep 1.

Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with presumed acute stroke (MR ASAP): an ambulance-based, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint, phase 3 trial