一人一管很难吗？

浙江省卫计委的一则通报，透露了一个可怕的真相。30对求子心切的夫妻，却因为医疗人员的失误，可能集体感染了艾滋病。这毁掉的不止是30对夫妻的希望，甚至可能连30个家庭都一起摧毁了。

根据浙江省卫计委的通报，因浙江省中医院报告一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

根据他们的调查，传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。

目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：

免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；

免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；

撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；

撤销检验科主任职务；

免去医务部主任职务；

免去院感科科长职务。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。

但是这份通报也说的不明不白，究竟是什么操作，什么流程，导致了这种悲剧的发生。单从这份通报的字面上去理解，很多人都觉得不可思议，如今谁还重复使用吸管? 

而随着更多的信息被披露出来，这起医疗事故的真相才逐渐显露。

微博认证为“前浙江援疆外科副主任医师”，曾经被评为“十大影响力医疗大V”的“白衣山猫”透露，这是一种治疗习惯性流产的技术，提取丈夫血液的淋巴细胞，培养后注入妻子皮下，在提取淋巴细胞过程中混用了微量吸管，刚好其中一名治疗者丈夫感染了艾滋病（治疗前为阴性），造成同批次接受治疗人员艾滋病感染。

我们也曾经咨询医疗企业的专业人士，该专业人士就认为，在血液采集的过程中，不可能重复使用吸管，这种错误太低级。在医疗流程中，换人或者换试剂，都要换管。

原卫生部公布的《医院感染管理规范（试行）》明确提出，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片。这是预防医院感染的重要原则，也是实验室人员的基本工作常识。

因此他认为更大的可能是技术人员大意了，因为一个人的样本可能分成几份，在操作的时候，因为嫌麻烦，就可能这几份就用同一只吸管，因为跟人体不直接接触，最多是检验结果不准。

但是由于要操作很多人的样本，可能弄着弄着自己也糊涂了，导致换下一个人的样本的时候，忘记了换管。这就是在样本转移过程中出现的问题。

但是根据知情人士透露出的更多内情，是因为其中一名男子虽然检测过程中艾滋病阴性，但回家后仍怀疑自己感染了艾滋病病毒，所以不停地检测。最终，检验结果是阳性。他把事实告诉妻子后，两人决定向当事医生（技术人员）汇报情况。而后当事医生才向医院汇报了可能导致交叉感染的情况。

如果按照这种说法，那么当事医生不可能在第一时间就知道自己犯了“大意”的错误，最大的可能是，这位医生早就知道吸管混用的事实。

那么医生为什么会故意混用吸管呢？我们咨询的业内人士说，一般样本转移过程中使用的移液管，成本也就是几分钱，就算是进口的，也一毛多钱，医生怎么可能去省这个钱，去冒那么大的风险。

然后我们看到有知情人士透露了另一种情况，更符合逻辑。就是涉事的是中医院的不孕不育科，技术员是重覆使用人工取卵器，为不孕的夫妇进行体外受精。

而这种人工取卵器每个要逾万元人民币，很多人都不舍得购买，而一直以来都是这样，每30对夫妇共用一组，这是医院的潜规则，医护人员、病人也是知情的。

也就是说，在第一个感染的男子将病毒传染给妻子后，这位女士和其他29位女士共用了一个取卵器，导致病毒的进一步传播。

这种治疗习惯性流产的技术，从原理上讲，是认为习惯性流产与女性的身体对男性的体液有特异性的排斥有关，因此将培养出的男性淋巴细胞注入女性皮下，让她们对此有足够的适应，导致她们对男方的体液的反应不敏感。

但是对于这种方式，微博名为“妇产科医生田吉顺”的博主就指出，应该对这种所谓治疗习惯性流产的技术表示呵呵，专业上一致的证据是，这是无效的。

而这就是现在的现实。为了生育下一代竭尽全力的一对对夫妻，在走到这一步的时候，其实已经花掉了大量的财力，到这个时候如果能够跟别人分享一只上万元的取卵器，把成本降到几百块，还是有诱惑力的。

毕竟她们在之前也都应该做过详尽的身体检查，已经排除了交叉感染的因素，不曾想，有一个人没查出来。

医疗资源的匮乏，加上家庭条件的拮据，让他们愿意选择相信医生，而医生也是出于好意，让他们在排除了绝大部分风险后，帮助病人省一点钱。

这样的情况，相信还有很多，只是没有这次这么巧，让风险爆发出来，多数是没出什么事情。

当然事情也是出过的。记得几年前，上海曾经有一家医院出了一次眼科院内感染事故，使用一个批次药物的病人，都出现了眼底发炎，甚至有失明的可能。

当时我们也曾经试图挖掘医院在这一过程中存在什么错误。错误肯定是有，是因为他们让病人分享了同一瓶药物，而且药物本身也是违规的。

因为这种药物很贵，而且在国内没有卖的。虽然这是一种治疗眼底黄斑变性的特效药，但是它其实是用来治疗直肠癌的。而拥有这种药物的罗氏公司，在中国已经申请了一种治疗眼疾的药物，再申请注册一种，不仅是一项耗时、耗力的复杂工程，更可能判了前一种药的死刑。

所以医生就托人从香港代购过来，帮助病人治病，效果也很好。虽然一瓶药几千块钱，但是几十个人分着用，一人定期来滴几下，也没出什么问题。

医生也是为了病人好，但是问题就出在医生所托非人，为了这点药，他们需要拜托有渠道从香港带药来的另一家医院的医生，因为这家医院有一所跟香港联合成立的癌症研究中心，但是这次托人带来的，是假药。

然后就出问题了，然后一出问题就是几十个人一起出问题。

当然我们可以责怪医生，不按照规章制度办事，医院和法律部门，也可以因此问责医生，违反了相关规定，但是换一个角度想，医生难道不也是为了病人好，医者仁心，难道用冷冰冰的规章制度，把囊中羞涩的病人拒之门外，就是对的？

既然问题已经出了，就找出解决问题的最有效的方式，该怎么治，怎么赔，都可以协商解决，愤怒不解决任何问题。

如果要问谁的责任最大，就问问：

为什么国内就是用不上物美价廉的好药？

为什么医疗资源如此匮乏，让那么多病人和医生愿意行走在灰色地带？

为什么这样的事情，

从来不会出在“高级病房”。

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为什么？