大细胞低色素贫血，你怎么看？
检验医学
因为专业所以权威
投稿labweb@163.com
案例经过
8月29日在审核一份门诊血常规结果时发现了一点不寻常的地方，结果如下：
图1 患者血常规CBC计数结果
不知道大家是否看出了其中蹊跷。这是一份重度贫血报告，通常在分析导致贫血的原因时首先要对贫血进行分类。其中最常用的方法就是根据红细胞平均指数（MCV、MCH和MCHC）进行形态学分类，具体如下表。
再回过头来看，该报告的贫血类型居然是大细胞低色素性贫血，实在是不同寻常。那么究竟是什么原因导致的呢？
案例分析
在我之前分享过的《膨胀的红细胞》中提过对于MCHC下降但MCV正常或增高时，应考虑由标本因素引起的红细胞异常胀大，如输液同侧抽血或标本放置过久。那么本例会是这样的情况吗？虽然询问患者相关情况或让其重新采血复查有助于辩明真相，但我并没有这么做，为什么？因为仪器上的红细胞散点图会说话，它告诉我此事另有玄机，见下图。
图2 患者血常规红细胞直方图
假设是由上述标本因素导致的红细胞异常胀大的话，那么应该是所有红细胞都出现胀大，不可能出现一部分细胞吸水而另一部分不吸水的情况，毕竟细胞膜还没进化到如此智能的地步。而该标本的红细胞散点图中却明显看出有两群红细胞，在正常红细胞峰的右侧有一群大红细胞。这时我通过历史对照，发现该患儿为血液病患者，长期行血常规检查监测病情发展。最初是小细胞低色素贫血，随着治疗的进行，虽然贫血一直存在但MCV是逐渐升高的。难道是小细胞低色素性贫血治疗后再遇到同侧输液？我们都知道缺铁贫治疗后红细胞直方图可能会出现双峰红细胞，即小细胞及正细胞同时存在，如果此时遇到同侧输液，有可能分别胀大变成正细胞和大细胞。这样的前提是有双峰红细胞，但查看患者最近一次8月22日血常规红细胞直方图却没有红细胞双峰出现，仅有一个红细胞峰且该峰位置与图2左侧峰相似。那为什么一周后又出现了一个大细胞峰，由于红细胞检测是阻抗法，难道是别的物质引起的干扰吗？
这时我发现该标本仪器检测结果提示大量的有核红，达70%，之后通过镜检也确认了该结果。这时我突然想起以前看过的有关红细胞检测干扰的因素中，有一条就是网织红细胞可引起红细胞压积异常增高。如果有核红比例如此之高，那网织红有多少呢？带着疑问我检测了网织红，发现其比例竟高达30%，此时我相信这就是由大量网织红细胞所引起的此种异常表现。该直方图中大红细胞正是网织红细胞，它的存在使MCV被拉大，同时由于其所含的血红蛋白含量又较低（实测网织红血红蛋白含量为21.3pg，明显低于参考下限32.8pg）因此使整体的MCH被拉低，在这两重影响下造成了MCHC下降。该患者第二天再次血常规检查，其MCV和MCHC变化与本次一致，因此完全可以肯定这种不符一般逻辑的表现正是患者体内红细胞的真实反映。
总结
虽然根据红细胞平均指数对贫血进行形态学分类因其方便和实用性而广泛应用，但其也有不足之处。毕竟红细胞平均指数反映了红细胞群体的平均情况，但无法有效阐明红细胞个体之间的差异，适合单一性贫血的分类。对一些早期贫血只有少数红细胞形态发生改变(如缺铁性贫血)，存在不同类型但大小重叠（如缺铁贫合并地中海贫血）或大小截然不同（如缺铁性贫血合并巨幼细胞性贫血）的贫血判断并不敏感。
【参考文献】
刘成玉，罗春丽.临床检验基础[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012.
说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
➤ 《检验医学那些事儿》长期征文中，最高支付稿费2400元！（点击查看）
走之前，不妨为检验君点个赞吧~