揭开粪便检验的神秘面纱

检验医学

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郑凯
中山亚太医院

前言

粪便常规检验是检验科三大常规项目之一，几乎每个检验科同仁都会接触过，口罩是必不可少的，至于为什么就不必多说了。在这个岗位工作久了，大多数同仁会失去耐心，往往一瞥了，这样就会容易漏检，错失最有价值的结果，对于临床诊断病情是种遗憾，对于患者治疗疾病是种折磨，令这一最浅显的检验蒙上一层所谓的“神秘”面纱，埋下一颗“定时炸弹”！今天给大家带来分享的是前段时间我在临检岗位遇到的一例真实个案。

案例经过

2018年8月13日，一大早我被安排到临检岗位负责，收到若干个粪便标本，还是依旧按照正常工作流程先逐个核对标本条形码对应项目是否有误，对每例粪便标本的颜色和性状进行观察并录入LIS，其中有个粪便常规+潜血（OB）的标本映入我的眼帘，外观如下图所示：

粪便标本肉眼外观图

性状：稀烂便粘稠状；颜色：墨绿色；肉眼可以判断有少许疑似红色血块附着，量少。

还是按照流程来，显微镜取下疑似血块粪便标本生理盐水涂片后镜检，通过潜血试验试纸（金标法和化学法）检验结果：强阳性（+++）；凭借我的经验判断该患者有可能存在消化道出血了，低倍镜下所见如下图所示：

低倍镜下真菌孢子及菌丝显微镜图像

我们再来观察油镜下的形态特征又是如何，仔细观察这不会是酵母样真菌吧？

如下图所示：（排除灵芝孢子）^[1]

油镜下真菌孢子及菌丝显微镜图像

这时又产生了另外一个问题：之前说过肉眼明显看到少许疑似红色血块，潜血又是强阳性（+++），但镜下却看不到任何红细胞（RBC），这是为什么呢？到底临床诊断是什么？

经过询问临床医生，经了解得知患者女性，81岁高龄，胃部不适入院治疗，自身还患糖尿病合并肺部感染，消化道出血不止，目前正在接受抗生素抗感染治疗。换另外一个角度再去思考，周身疾病正值服药期间会使粪便出现真菌吗？

带着这个半信半疑的心态，我一头扎进图书馆。通过查询相关文献得知当患有恶疾时，如白血病^[2]、肺癌和肝癌等恶性肿瘤^[3]、肾病综合征^[4]、糖尿病^[5]和AIDS^[6]等，是会极大增加真菌感染的机率，同时还得知组织胞浆菌病^[7]的诊断以及如何区分灵芝孢子和酵母样真菌^[8]。

于是我委托佛山迪安医学检验中心的同事，将粪便标本和下消化道组织渗出液外送进行微生物培养+鉴定和病理染色，结果报告的确是念珠菌感染。看来自己的质疑是对的。

渗出液病理涂片，箭头所示为酵母状菌体

案例分析

真菌感染分为浅部真菌病和深部真菌病。浅部真菌病是指真菌侵犯皮肤角质层、毛发、指甲等浅显部位，然而深部真菌病常常侵犯粘膜、内脏以及深部组织。本案例就是一例典型的深部真菌病，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏，感染器官所引起的真菌感染性疾病。其中以白色念珠菌为主。易感因素有：

1. 大量、长期或多联使用广谱和高效抗生素；

2. 使用激素或免疫抑制剂；

3. 老年患者（本案例）；

4. 严重的基础疾病，如白血病、肺癌和肝癌等恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、肾移植术后、慢性阻塞性肺疾患、天疱疮、脑出血、糖尿病和AIDS等；

5. 器官移植；

6. 器官插管和导尿管等各种导管介入治疗；

7. 放疗、化疗。

如在临床上患者出现以下几种情况应考虑深部真菌感染的可能：

①伴有各种诱发真菌感染的易感因素；

②存在呼吸道、消化道、泌尿道临床症状；

③患者出现新的发热(原体温正常或已经下降)或持续性的发热伴血中白细胞上升；

④使用多种抗生素治疗效果不佳导致高危患者粪便中发现真菌菌丝^[9]；

⑤高危患者采取同一标本，如血、尿、痰、分泌物或引流物等，经连续2次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝。

就本案例而言，该患者为老年人，且有多年的糖尿病史，加上又是长期卧床，有褥疮等疾病，增加了深部真菌感染的机会，但我们检验工作者的火眼睛睛还是将它寻找出来，揭开它的神秘“面纱”，最终通过显微镜和培养鉴定出来。往后我们检验同仁们的工作还在继续，绝不忽略每个细节，继续为临床医生抽丝剥茧，寻找真相！

总结与心得

虽然目前有众多先进的仪器可以取代我们手工判断结果，但仪器始终代替不了我们的双眼，凭借一双慧眼识破各种的“神秘”，用自己的双眼和大脑去判断，去验证，不再神秘兮兮，就本案例殊不知粪便检验这件看似平常的小事，学问却大着呢！

参考文献：

1. 丁美霞 ,闫永,粪便检验中灵芝孢子与虫卵和真菌的鉴别.医学美学美容旬刊 , 2014 (1) :287-287

2. 刘慧 , 张虹丽 , 孙润月等 ,白血病患者真菌感染分布及药敏分析.中华医院感染学杂,2015 (4) :813-815

3. 皮庆军,恶性肿瘤患者并发真菌感染的临床观察.中外医疗,2011,30(10):42-43

4. 孙传传,肾病综合征并真菌感染临床分析.工企医刊,2005,18(1):37-38

5. 周阳,李青,高阳,糖尿病与侵袭性真菌感染的研究进展.临床肺科杂志,2008,13(7):876-878

6. 夏天保,王英,顾军,艾滋病与真菌感染,中国全科医学,2003,6(12):979-981

7. 常树珍,程华,汪明明,组织胞浆菌病的诊断与治疗.国际流行病学传染病学杂志,2003 , 30(1) :42-44

8. 刘香,粪便中灵芝孢子与酵母样真菌的鉴别诊.实用医技杂志,2008 ,15 (23) :3153-3153

9. 侯天文, 陈兴 ,李玮 ,白云等,住院患者粪便标本中念珠菌检测分析.中国真菌学杂志,2008,3(4):211-214

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编辑：徐少卿    审校：陈雪礼

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