备孕、妊娠、哺乳，SLE生育知识知多少？
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近年来，随着治疗手段的不断进步，SLE患者的预后和生活质量得到显著改善，患者对生育的期待也明显提高。在临床上，越来越多的SLE患者愿意与医生讨论生育相关的问题，希望能够在孕前准备、怀孕时机以及孕期用药等方面得到全面、专业的指导。
遗憾的是，到目前为止临床上一直缺少系统的关于风湿病患者生殖健康方面的管理指南，很多问题临床医生也需要进一步学习。
为更好地守护风湿病患者的生育安全，美国风湿病学会（ACR）于2017年开始着手制订关于风湿病患者生殖健康管理的临床指南，并在2018年的ACR年会上进行了公布。其最终版本预计于2019年发布。
让我们来先睹为快！
图片来源：摄图网正版图库
总体来看，该指南共分3个部分，主要包括风湿病患者的避孕、生育和更年期管理的问题、孕期评估和管理问题、以及孕期和分娩后的药物治疗问题。
目前，除羟氯喹等药物外，大部分药物在孕期和哺乳期的推荐证据等级都较低。因该指南的推荐条款较多、内容复杂，限于篇幅问题我们在此不再展开讨论。以下仅对推荐具体条款进行简单介绍。
关于避孕、生育和绝经问题的推荐
关于避孕问题：
该指南关于风湿病患者避孕措施方面的推荐大多是基于间接的、中低等级的证据，具体如下：
所有风湿病患者都可采用长效可逆的避孕措施（如美国妇产科指南推荐的宫内节育器等）
抗磷脂抗体阳性或活动性SLE患者应避免使用雌激素
抗磷脂抗体阳性患者可使用宫内节育器或口服孕酮（大多数孕酮类避孕药不会增加静脉血栓的风险）
一般来说，骨质疏松风险较高的患者应避免使用醋酸甲孕酮
所有患者都可使用OTC的紧急避孕药
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关于生育问题：
病情稳定/不活动的患者可以使用辅助生殖技术
抗磷脂抗体阳性或产科抗磷脂综合征患者可以考虑进行预防性抗凝治疗
可对血栓性抗磷脂综合征患者进行抗凝治疗
如果患者是取卵细胞进行冷冻或代孕，可继续接受免疫抑制剂治疗（除环磷酰胺外）
一般情况下，不要给SLE患者预防性使用泼尼松治疗；病情复发时可以使用
对于正在接受静脉注射环磷酰胺的男性患者，不建议使用睾酮联合治疗（指南还建议男性患者可在接受环磷酰胺治疗前进行精子冷冻保存）
正在接受静脉注射环磷酰胺治疗的女性患者可考虑联用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）
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关于更年期问题：
SLE患者可以考虑激素替代疗法
抗磷脂抗体阳性的患者应避免使用激素替代疗法
关于孕期评估和管理问题
孕期评估和管理是该指南重点关注的问题，特别是对狼疮患者或抗磷脂抗体阳性患者的管理。因这些患者出现不良事件的风险更高。
孕前评估：
如果患者正在接受不宜在孕期使用的药物，应换用在孕期相对安全的药物并观察一段时间，评价疗效和患者的耐受性
如果患者在孕期出现活动性疾病，应选择可在孕期安全使用的药物进行治疗
应在孕前或孕早期检查抗-Ro/SSA和抗-La/SSB抗体水平
SLE患者应在孕前或孕早期检查3次抗磷脂抗体水平
继续接受羟氯喹治疗（如果患者尚未接受羟氯喹治疗并且没有禁忌症，可考虑开始使用羟氯喹治疗）
如果需要预防先兆子痫，可在孕早期开始使用小剂量阿司匹林
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孕期管理：
抗磷脂抗体阳性的患者
对于抗磷脂抗体阳性但未达到抗磷脂综合征诊断标准的患者，可以考虑在妊娠期间使用小剂量阿司匹林来预防先兆子痫。一般情况下应避免联合使用肝素和阿司匹林进行预防性治疗
对于抗磷脂抗体阳性、符合产科抗磷脂综合征抗诊断标准的患者（但无hx血栓形成），可进行预防性的肝素和小剂量阿司匹林治疗（40mg依诺肝素/ 81mg阿司匹林）
产后期进行抗凝治疗6~12周
如果标准治疗失败，一般情况下不推荐使用肝素、静注免疫球蛋白或加用泼尼松
对于血栓性抗磷脂综合征患者，推荐治疗性肝素和小剂量阿司匹林治疗（1 mg / kg依诺肝素BID，81 mg阿司匹林）
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抗-Ro/SSA和/或抗-La/SSB抗体阳性者
无论患者有无新生儿狼疮史，应考虑从第16-18周开始进行连续的胎儿超声心动图检查，至26周（如果发现胎儿有异常表现，应每周检查一次）；可考虑在孕期进行预防性的羟氯喹治疗
当胎儿超声心动图检查有异常表现时， 1度或2度心脏传导阻滞可考虑每天口服4mg地塞米松；对于孤立性3度心脏传导阻滞（不伴其他心脏炎症表现），一般不推荐使用地塞米松治疗
关于孕期和分娩后的药物治疗问题
男性风湿病患者用药：
需在备孕前12周停用环磷酰胺（因其会导致精子DNA断裂），备孕前4周停用沙利度胺
可以继续使用羟氯喹、秋水仙碱、硫唑嘌呤和TNF抑制剂治疗
可以考虑继续使用的药物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢菌素、他克莫司、阿那白滞素，利妥昔单抗
如果接受柳氮磺胺吡啶治疗的患者存在生育困难问题，可考虑进行精液分析
因缺少相关的临床数据，本次指南制订过程中未对其他非TNF抑制剂类生物制剂和新型口服小分子药物（如JAK抑制剂）进行评价
图片来源：摄图网正版图库
女性风湿病患者用药：
如果计划怀孕，应停用环磷酰胺、沙利度胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和来氟米特。（应在孕前进行洗脱，如果意外怀孕应尽快洗脱）
如果患者受孕困难应考虑停用NSAIDs，妊娠晚期不要使用任何NSAID
可继续羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤和秋水仙碱治疗（高质量的证据显示，羟氯喹对母婴都是安全的，孕期可继续使用）
孕前和怀孕期间可继续使用环孢素、他克莫司和TNF抑制剂
孕前可继续使用利妥昔单抗和其他非TNF抑制剂类生物制剂直至怀孕
因缺少相关的临床数据，本次指南制订过程中未对新型的口服小分子药物进行评价（这些药物可能会通过胎盘）
如果患者在孕期出现了危及器官功能或生命的疾病，妊娠中期或晚期可以考虑使用环磷酰胺或利妥昔单抗治疗
图片来源：摄图网正版图库
正在接受激素（非氟化）治疗的女性患者用药：
如果病情需要，可继续服用小剂量激素
如果患者正在接受较大剂量激素治疗（> 20 mg/天），可尝试通过使用孕期安全的激素节制药物逐渐减少激素用量
对于正在接受长期激素治疗的患者，一般不建议在阴道分娩时使用应激剂量的激素，剖腹产（外科手术）时可以考虑使用应激剂量激素
哺乳期用药：
可继续使用羟氯喹、TNF抑制剂、利妥昔单抗和非氟化糖皮质激素治疗（如果激素用量> 20 mg/天，应避免在用药后4小时内哺乳）
可考虑开始或继续使用硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、NSAIDs（首选布洛芬）和非TNF抑制剂类的生物制剂
避免使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、沙利度胺
一般情况下尽量避免使用甲氨蝶呤
因缺少相关的临床数据，未对新型的口服小分子进行评价（这些药物可能会进入母乳）
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