【感控推荐】一套行之有效的医院外部灾难应急预案
作者：田沐，美国华盛顿大学医院管理硕士，美国国家医疗质量协会注册医疗质量管理师。现供职于和睦家医院质量安全部。每一场意外发生的灾难对所在地区的医疗机构而言都意味着一场生与死的较量。灾难发生的时间地点无法预料，任何事发地点附近的医院都很有可能承担最主要的救治责任。 因此医院需要制定外部灾难紧急预案，并让员工熟知灾难处理流程，定期组织外部灾难应对演习。灾难发生时医院才能做到有备、有效、有序应对。
医院外部灾难应急预案
8月12日天津塘沽滨海新区的爆炸事件发生后，距离灾难发生地点较近的几家医院都承担起了伤者救治的重要角色。灾难发生地附近泰达心血管医院、天津港口医院等医院均报道在灾难发生2个小时内涌入300-400名伤员。泰达心血管医院急诊只设置两间抢救室、七张观察床（数据来自泰达心血管医院官网），大量涌入的患者远远超过了医院急诊日常接待能力。如果没有一套行之有效的预案及平时灾难应对演练，在面对突如其来的灾难将很难保证忙而不乱。
近日在微信圈看到一条消息总结体会和经验教训：
“从多家医院报道可以看到，医院都说在第一时间医院都是按应急预案立即展开救治。这个理念是对的，真要做到却非常难。事实是不会有医院能按预案来展开工作，一定是乱的开始，边干边调整，逐渐有了条理，完全凭借现场最高指挥官的智慧和经验加当机立断的决策而控制局面！……战备！战备！关键要打有准备之战，没有训练等于没有战备！”
就像每一场军事演练是为了保障领土安全，医院制定灾难应急预案是为了尽最大可能挽救伤病员的生命。为应对此类突发灾难性事件，北京和睦家医院参考了在美国广泛使用的“医院紧急事件指挥系统”(Hospital Emergency Incident Command System，HEICS)，并根据医院特点，制定出和睦家外部灾难应急预案。
外部灾难是特指任何发生在医院范围以外的、不可预见的、造成多名患者同时进入医院治疗、超过医院日常收治能力的事故。这些事故可能包括飞机坠毁、建筑倒塌、大面积化学品或者辐射暴露（即危险品事故）、火灾、骚乱、多辆汽车相撞造成的事故、集体食物中毒等。外部灾害应急预案假设医院的结构和完整性基本未受影响。“内部”是指由任何原因导致的医院无法进行正常运营，比如大面积停电，地震、龙卷风致使医院毁坏、内部火灾等需要撤离患者及工作人员的事件。对于内部灾害，医院应该制定相应应急预案，在此本文对于内部灾难处理不做讨论。
北京和睦家医院作为一个中等规模的私立综合医院（120张病床），与公立大型三甲医院相比，在急诊创伤、烧伤等专科资源方面经验相对不足，缺乏充足的人员和急诊床位，更应该制定实施完善的外部灾难预案，并定期进行灾难演习，以确保在灾难真正发生时，医院上下能够熟练、沉着应对，及时启动外部灾难应急预案，有效调配资源，从而更有效、高效地救治伤者。
和睦家外部灾难应急流程-医院紧急事件指挥系统
医院紧急事件指挥系统（HEICS）就像一场大型军事演习，必须有相应的原则和启动的标准。
和睦家外部灾难总原则有两条：第一，此预案的目的是灾难当时、任何员工或志愿者，无论是否接受过灾难相关培训都可以立即根据预案资料上手工作；第二，灾难发生时工作人员，尤其是临床业务工作者是宝贵人力资源，预案保证非临床员工负责协调勤务，临床员工全力救治伤员、患者。
伤者小于10人的伤亡事件或处于起始阶段伤亡事件可仅由医生执行初始反应，仅在必要时，或灾难事件伤亡人数大于等于10时，将反应范围扩大至全院员工（橙色代码）。之所以这样划分是因为如果伤亡人数达到10人时，已超过了我院急诊科可以正常接收容量，必须动用医院资源。
灾难应急指挥部和应急工具包
灾难来临时，听谁的指挥？担任哪些工作？相互之间怎样联系？千头万绪从哪里开始？
面对灾难，有效、有序、有备是关键。和睦家制作了一个简明、实用的“灾难应急工具包”，把计划精密周全的预案放在其中。工具包放置于急诊的医生值班室。工具包内包含了所有医生，护理及行政协调人员有可能需要的一切指南，工具和表格，平日员工也不需要对与罕发生的灾难预案熟记，而只要知道大体的流程，以及在哪里可以找到这个“万能”工具包即可。
初始反应或小规模灾难事件处理流程
根据灾难规模制定两套方案。通常急诊主诊医生以及医院总值班选择启动小规模灾难工具包。
主诊医生负责：
●取得“灾难应急工具包❶”，里面包含灾难通知“电话树”，“急诊医生行动指南”，“总值班行动指南”，“安保行动指南”。
●将“灾难通知电话名录”交给前台接待人员（在预案中预先列出来在灾难中可能需要被通知的人员以及他们的联系方式，在紧急情况下无需思考便可以及时通知）。
●划定分诊区并安排护士，可能的话配一名医生，关照重伤者，安排前来的医生帮忙。
医院总值班负责负责安排调配更多护士；清空急诊区域以备接收更多患者；安排保安、客服、运输等人员；与急诊医生共同决定是否启动全院橙色代码。所有需要的安排的行动都可以在“总值班指挥包”中有清晰简明的说明。
中大规模灾难事件-橙色代码
如果伤者数量超过10人，建议启动全院“橙色代码”。
此时急诊科主诊医生从“灾难应急工具箱”中取出“大规模灾难工具包❷”。
●将2号“电话树包”交给广播工作人员，由此启动“橙色代码”。橙色代码以及灾难集合地点将在全院广播，相关人员及志愿者将会在第一时间到集合地点报到。
●根据“分诊工具包”建立快捷的患者分诊系统。
●将“人力资源包”交给医院总值班，之后立即返回初始工作岗位。
患者分诊系统
清晰明了的患者分诊系统是高效救治伤患的关键，因为医院的资源有限，患者生命无价。和睦家医院将设立分诊系统的所有工具都集中到“患者分诊工具包”中。包含了“分诊组长袖标”、“患者分诊依据说明书”、“分诊地图”、“患者记录标签”、“患者腕带”。任何医生在有了这一套工具后都可以快速有效的分流伤者，使医院宝贵的医疗资源高效利用。
分诊组长袖标非常重要地明确了分诊医务人员的地位。所有伤患抢救的先后顺序从分诊开始。
“患者分诊依据说明书”和“分诊地图”：
依照伤情可把灾难中伤者分为四类，分诊依据和标准都在说明书中清晰列出；每一类患者都事先指定送往不同区域救治，在“分诊地图”中标出。这样做的好处是任何一位临时参与救治的医生都有统一的分诊标准；事前划分好的分诊区域已充分考虑到各自院区的特点，例如和睦家规定最急重患者指定区域为急诊区域。
●红色：需要立刻救治。指呼吸超过三十次每分钟、毛细血管再充盈超过2秒或意识不清。
●绿色：等待救治。指微小伤，有行走能力的受伤者。
●黑色：死亡。指头部倾斜后没有呼吸。
●黄色：需要尽快救治。指其他受伤状况。
“患者记录标签”和腕带
患者标签相当于灾难中患者的病历。“患者腕带”（图中粉色腕带）则为患者身份标示工具。患者记录标签”中包括了此患者编号、分诊分类、基本生命体征、意识，以及此患者是否被送往医院其他区域（例如影像科、B超室）等重要信息，以便工作人员随时追踪患者。“患者腕带”的编号与“患者记录标识”统一，防止在混乱情况下弄混患者病历信息。
与不少医院平时使用的标签和腕带不同，在灾难预备方案中可以采取手工编号，但必须是唯一号码，防止因为等待打印和录入损耗时间。
医院总值班负责：
●将“大规模灾难工具包❷”带至集合地点，并划分区域接收工作人员。如为大规模灾难事件，分区即按照灾难应急地图执行。灾难地图均提前绘制，地图分区已充分考虑了分诊救治流程的可行性及便利性，这样的设计节省了紧急情况下思考时间，可以立即行动部署。
●指派一名人力资源组长、一名医疗总监、一名护理总监以及一名紧急事故指挥，共同决定采取何种规模的应急反应。如，根据各人的角色行动卡，自下而上，执行多大规模的HEICS结构。
如何保障临时指派的工作人员在紧急情况下协作顺畅，这也就是HEICS系统的优势所在。即在灾难突然发生时，所有需要的人员及志愿者都不需要过多提前培训就可以依据手上的“角色工作内容单”有效的完成工作和团队协作。此外对于领导岗位角色都有颜色醒目的袖标，写明他们的角色，以便现场工作人员快速识别。
上述每个岗位都有”角色工作内容单“，上面列出了角色名称，任务汇报关系，角色需要的技能或特点，以及需完成的每项工作。工作项目按照优先级分为：“第一优先”、“其次优先”、“延期处理”。任命人员根据灾难规模启动后续任命。
患者追踪系统
灾难事件中对患者进行追踪，持续监测治疗是一个很有挑战的难点。以和睦家多年对灾难实践演习实践的经验来看，必要的记录和患者追踪是保证有序救治的关键，患者追踪方案在应急预案中必不可少，能够像患者家属和有关部门及时汇报出自己辖区内收治患者情况，并及时获得必要的援助支持。
和睦家外部灾难患者追踪方案如下：
1.将挂在每位收治伤患脖子上的，来自“患者记录标签的号码作为追踪伤患的号码。以防万一，患者所佩戴的腕带上也标有该号码，伤患追踪员随时更新和誊写一份总清单。
2.伤患即将被送外下一个区域时，分诊医生会在灾难评估标签顶端的黄色表单上写下病人的目的地，并把该黄色表单撕下来放入分诊区的”流动盒“中。
3.”流动盒“系统放置遍布医院的各个区域，当伤患离开每一区域时用其进行记录。例如：当一名黄色伤患离开黄色区域时，写有伤患姓名、号码、目的地、离开时间的记录单会被放入流动盒中。大约每20分钟一位传递员会收集所有流动盒中的记录单，把它们交给伤患追踪员，再由伤患追踪员将所有信息记录在白板上。
4.在指挥中心的另一角落可设立通讯处，通讯官在两名记录员或传递员在那工作，确保灾难应急反应中的所有重大信息和行动都被及时记录下来。
其他：
可以在上述基础部分上制定其他危机管理体系，例如媒体发布，家属接待等等。
外部灾难事件演习
灾难事件最大的特点便是偶发性，所以医院定期组织灾难应对演习便尤为重要。演习的目的有两个，一是不断完善改进已有预案，而是通过实际操练增加员工应对灾难的信心。
和睦家规定每年至少组织两次外部灾难演习，其中一次为“圆桌演习“（Table Top Drill)，另外一次为实际演习。“圆桌演习”由负责灾难应急预案的主要人员组成，如急诊主任，医院总值班，行政总值班，质量安全部代表，后勤总务代表以及其他科室代表一同讨论与预案相关的一个主题，目标是如何更好地改进，完善此预案。例如最近一次“圆桌演习”的主题是“如何在灾难事件中更好地利用信息化技术手段来提高效率”，演习过后会有相应记录和行动落实。每年一次的实际演习是保证应急预案不是纸上谈兵的最主要手段。
大型的外部灾难事件可能数十年都不发生一次，如何确保演习可以反映实际情况，而真正达到演习的效果呢？和睦家在此的心得是演习设计为对本院最可能发生的情境。例如我院曾设计演习的情景有“机场飞机降落安全事故导致大量外伤，烧伤国际患者涌入我院（和睦家是离机场高速较近且配备急诊接待的国际综合性医院）”；“附近餐馆因爆炸而涌入大量伤员”；“附近国际学校集体食物中毒事件”，等等。演习时，我们会邀请社区成员扮演患者，最大程度的体现演习的真实性。
（演练用于化妆伤者的假血，眼影等）
（和睦家灾难演习场景和志愿者）
由于上述应急预案制定详细方案和流程，规定了所有员工在灾难事件响应中应承担的责任以及灾难处理流程，并定期组织外部灾难应对演习，所以在遇到真实事件时能够做到有备、有效、有序应对。2011年和睦家附近酒店因电梯电缆短路发生火灾，短时内涌入大量伤员，急诊医生启动橙色代码，按照灾难紧急预案实施对伤员的抢救和转诊。
医院制定外部灾难紧急预案，体现了医院主动承担社会责任的担当。
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