未来20年，中国医疗发展格局是什么样的？
经过半个多世纪的曲折发展，我国医疗体制改革已走入深水区，而医改的主角——公立医院也迎来了破时代的变化，专注于提供基础医疗服务并回归公益属性是未来公立医院的发展趋势。
我国公立医院汇聚了国内最顶尖的医疗人才和最先进的医疗设备，承接了我国居民绝大多数的医疗服务就诊量，是医疗服务供给方的核心力量。公立医院一举一动直接影响了居民的就诊体验。
公立医院，由政府创建、并纳入财政预算管理的医院。由于政府的使命是服务于公共利益，政府举办的医院天然就是公益性属性。然而历史上，公立医院的实际定位曾经发生过摇摆。
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公立医院服务能力扩张与医疗费用上涨
Medical care
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计划经济时代国家承担公立医院支出
第一阶段（1949-1978）
建国以后直到改革开放前，在计划经济时代，我们的医疗体系在城镇和农村提供的主要以基本医疗保障为主，老百姓看病自己支出很少，这个阶段公立医院的支出以国家承担为主。
“只给政策不给钱”
第二阶段（1979-2009）
自1978年改革开放之后，由于各行各业都在进行市场化改革，再加上政府没有足够的财力继续为全民所有医疗服务付费，医疗行业也开始偏向产业化和市场化。
原卫生部部长钱信忠曾提出：“要运用经济手段管理卫生事业”，只给政策仅提供少量财政补助，90%以上的资金让医院自己去市场上想办法。
这场放开，又不是真正意义上的市场化，在体制上仍然严格控制公立医院归属，在人员上控制人员编制，在医疗价格上严格控制收费科目定价，最终形成了“以药养医”的局面。这个阶段公立医院属于自谋生路，国家财政承担的很少。
建立“三医联动”体系
第三阶段（2009-2016）
2001年，中国个人医疗费用占比达到了历史最高峰（60%），医疗公平性和可及性问题受到了世界卫生组织的关注。2003年的SARS事件，国家开始反思公共卫生建设投入不足的弊端。
自此开始大讨论，得出中国医改不成功的结论，并于2009年启动新医改。新医改以建立基本医保制度、基本药物制度、健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务覆盖和公立医院改革五项制度为改革核心。
新医改最大的成绩是花了三年的时间，就把很多原来没有被医保覆盖的居民纳入新医保体系。然而，这也带来了一个新的挑战，原来很多老百姓，特别是农村老百姓，生了病都是自己忍着，现在有了医保支持后，基层医疗需求被大大激发，医疗费用快速上涨。医疗卫生费用从2009年的1.75万亿，快速增长到2016年的4.63万亿，增长了近两倍。这个阶段，国家和医保承担医疗费用比例不断上升，而个人承担降低到了近40年最低点（28.8%）。
新医保制度实施三年后的医保覆盖率
| 全民医保制度（单位：亿人） | |||
| 参保人数 | 2011年覆盖率 | 参保人群 | |
| 城镇职工 | 2.37 | 97% | 城镇职工 |
| 退休人员 | |||
| 城镇居民 | 1.94 | 儿童 | |
| 学生 | |||
| 城镇失业人员 | |||
| 新农合 | 8.36 | 96% | 农民 |
| 其他医保 | 0.26 | 100% | 公务员、军人等 |
数据来源：国家卫健委、人社部
稳健“三医联动”，推进分级诊疗
第四阶段（2016-至今）
在这种情况下，国家医疗控费的压力越来越大。很多早在试行的控费措施，由于各方面阻力，一直难以落实推广，自2016年开始，药品零加成、医药两票制、大型医疗检查费用下降，多种医保付费机制等政策在全国范围内推广。
特别是2018年国家重组了卫生健康委员会（原国家卫计委）、食品药品监督管理局，新成立国家医保局，在“三医联动”（医疗、医保、医药）的指导下开始加强医疗控费措施，药品“4+7”带量采购、全国范围打击医保欺诈、耗材零加成等政策持续出台，对整个行业利益链产生了重大影响。国家期望在降低医药、器械、耗材等中间环节浪费，同步提升医疗服务费用，在医疗费用总量可控的前提下，实现“腾笼换鸟”。
公立医院在国家改革大趋势下，不得不变革自己以符合国家要求。
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公立医院的发展惯性和变革挑战
Medical care
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长久以来，公立医院虽然待遇低、压力大，但由于医院品牌信任度高、患者量多、教学和科研资源多、体制内编制等优势，一直对医生存在巨大的吸引力。多年以来，特别是新医改之后，无论国家出台什么样的政策，对医生流出到民营体系还是很少。虽然民营医院数量和接诊量在上升，但比公立医院仍然有巨大的差距。
公立医院是自计划经济时代留下来的医疗机构，由于其设立背景不一样，简单可以分为八大体系，而近年来，公立医院面临着重大改革。特别是国有企业医院、军队医院和武警系统医院。
在以上提到的第二阶段和第三阶段，各级公立医院靠财政或主管机构补助无法维系正常运营，为了养活自己，各家公立医院都在扩大规模，增加高收益项目。
第二阶段主要靠以药养医，直接收取患者费用增加收入。
第三阶段主要靠做大医院和患者规模，增加医保份额来增加收入。公立医院特别是大医院虹吸效应明显，基层医疗能力薄弱，患者不管什么疾病都到大医院求诊，造成基层医疗机构能力空心化，医疗费用上涨（大医院和基层医疗机构看同样的疾病，医疗费用大医院高很多）。国家意识到这个问题的严重性，出台多项政策，从建设规模、床位数、大型医疗设备、医疗费用上涨幅度多个维度进行严格控制。但在公立医院层面，有难以扼制的扩张冲动。
没有扩张，哪里来的更多岗位、更多患者、更多课题、更多经费、更高收入呢？公立医院，也是靠医生廉价劳动力而存活的组织，如果没有发展前途，人心散了，队伍就不好带了。
政府直属医院狠抓分级诊疗
近年来最大的医改主题是分级诊疗，提高供给端与需求端的有效匹配。对于各级政府直属的医院，最重要的是分级诊疗的核心抓手医联体建设。通过公立三级医院牵头建立医联体，促进分级诊疗。
然而，部属、省属、市属和区属公立医院，其直接管理部门不同，财政补贴的来源也不同，不在一个灶台里面吃饭，很难产生协同效应。所以才出现了深圳罗湖医院集团这种强管控的医疗集团，把各级医疗机构的医疗资源放在一起整合，形成了一个内部的紧密医联体。
企业医院全部改革
企业医院原来是为了国有企业的职工和家属服务的，在国有企业辉煌的年代，国有企业医院也有一段光辉岁月，最高峰时有7000多家，占了公立医院的三分之二。随着国有企业剥离非主营业务，国有企业医院的投入减少，无法跟上医疗发展的要求。
截止2017年底，国有企业医院还剩下2000家，每年国有企业还要补贴100亿元。2018年底是国有企业医院改革大限，2019年开始企业不允许再对企业医院进行补贴。所有企业医院都面临转交地方、关闭撤销、被国家队收编或者引入社会资本改制。
军队医院改革大刀阔斧
军队医院和武警医院，是从战争年代留下来的医疗基础。与国有企业医院不同，军队医院在各大城市扮演较为重要的作用。因为承担干部保健工作，很多军队医院和武警医院的医疗水平还是比较高的。
在第二阶段和第三阶段发展期间，军队医院为了生存发展，也开展了科室承包等业务。由于军队医院和武警医院隶属军队管理体系，地方卫健委也无可奈何。所以，军队医院医疗经营问题较多。
新一轮军队改革，对军队经营有偿服务进行了剥离。2016年2月，中央军委印发《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》，5月魏则西事件发生，促使军队和武警医院改革加速。各军队和武警医院纷纷改编，组成了中国人民解放军总医院医学中心、战区总医院、陆军集团军医院、联勤保障部队医院等。很多军队和武警医院不再对外服务，也清退了所有外部合作项目，回归了公益性本身定位。
近年来，公立医院改革力度前所未有，国有企业医院和军队武警医院大幅调整，公立医院数量持续减少，但服务人数持续上升，那么公立医院将走向何方？
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公立医院将扎根基本医疗服务、回归公益性
Medical care
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公立医院改革进入深水区，后续每一项改革都将牵动着行业格局，以目前发展趋势来看，以下变化是可以预期的：
（1）很长一段时间内，公立医院的医疗服务主体资格不会变化，即公立医院仍然会是提供医疗服务最主要的机构。新的党委领导下的院长负责制，会对公立医院加强管理。
（2）医保控费和政府审批，会控制大医院的增长规模，把一些公立医院不应承担的服务挤出公立医院服务体系，让其回归到提供基础医疗服务。而个性化差异化医疗服务，由民营医疗机构来承载。
（3）考虑到我国人口基数和财政压力，国家负担基础医疗服务和公共卫生投入，民营服务高端的个性化的需求，应该是合理模式。
然而社会资本想要成为一股重要医疗服务力量，还有很长的道路要走。当前，民营医院普遍经营困难，吓退了很多社会资本进入医疗的脚步。魏则西事件之后，民营医院连带受到了重创，可信度进一步降低。
野路子经营医疗的愈发困难，逐步退出市场，新型民营医疗机构凭借各自特色继续前行，积累实力。待商业健康险逐步兴起后，将跟社会资本办医相辅相成，共同发展。那时，才能真的对公立医院起到有力的补充作用。
| 社会资本进入医疗行业的发展历史 | |
| 时间段 | 发展状况 |
探索期 （1985-1996年） | 开启大门，社会资本进入 |
| 1985年国务院发布《关于卫生改革的若干规定的报告》，拉开卫生体制改革的序幕 | |
| 1994年国务院发布《医疗机构管理条例》，提出”鼓励多种形式兴办医疗机构” | |
初步探索期 （1997-2005年） | 个体诊所、院中院大量出现，民营医院迎来第一个发展高潮 |
| 1997年国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》 | |
| 2000年国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，推进医疗服务的市场化 | |
调整整顿期 （2006-2008年） | 反思医疗市场化之过，重新构思新医改思路 |
| 2006年国务院推出关于”医改并不成功”的论断 | |
| 分类管理后部分营利性民营医院进入征税期，加上面临着公立医院竞争压力，民营医院步履维艰 | |
重启发展期 （2009年至今） | 开始推进公立医院改革，引入社会资本办医 |
| 2010年国务院58号文，国家对多元化社会办医的市场导向进一步明确 | |
| 2016年魏则西事件以及医疗广告法的落实，给社会资本办医带来广泛冲击，莆田系撤出或转型，个大型集团进入医疗领域 |
公立医院的演进，就是共和国医疗服务的发展历程。几个阶段起起伏伏，未来还是会回归初心、回归公益性、回归基本医疗服务。
资料和数据来源：国家卫健委、卫生产业年鉴、刘伟奇自媒体、其他自媒体平台，筑医台资讯精编出品。
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