经验分享⑨| 拯救生命 “手”护健康
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拯救生命“手”护健康
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医院感染（healthcare associated infections，HAIs）已成为全球关注的公共卫生问题，如何防控医院感染发生是院感专家研究讨论的热点话题，已明确医务人员手是HAIs重要传播途径。院感专家已形成共识：正确执行手卫生是有效控制病原体传播及降低HAIs发生率最基本、最简单、最经济的手段。
1847年，“手卫生之父”Lgnaz Semmelweis发现让产科医生在术前使用漂白粉洗手后产妇病死率明显下降，产褥热发病率降的更低。
1867年以后，英国外科医生Lister发现用石碳酸溶液消毒医师的双手后，截肢手术病死率从45.7%降到了15%。
1961年，美国CDC开始要求医务人员接触患者前后用皂液洗手。
我国手卫生工作起步较晚，上个世纪80年代才从国外引进手卫生概念，逐步了解我国医务人员的手部污染状况，并推广实施手卫生方法。2003年非典型肺炎暴发流行后，我国卫生行政部门和医疗机构管理部门逐渐关注并重视医务工作者的手卫生，意识到手卫生是院感防控工作中的重要环节。
2004年以后，WHO组织开展了主题为“拯救生命 清洁你的双手”全球手卫生运动，2005年10月10日世界卫生组织正式颁布了《手卫生指南》，对全球的手卫生工作推进起到了促进作用。
2006年我国卫生部颁布的《医院感染管理办法》中提及“医务人员手卫生是医院感染风险因素的控制措施之一”。2009年4月国家卫生部颁布了《医务人员手卫生规范》，2009年12月1日起正式实施，这标志着我国医务人员手卫生以卫生行业标准的形式实施管理，成为进一步培养医务人员手卫生习惯的指南针。
2019年国家卫生健康委员会修订2009年颁布的《医务人员手卫生规范》，2019年11月26日正式发布，2020年6月1日起实施，这标志着国家卫健委对医务人员手卫生的重视提上了新高度。
2020年1月起，新型冠状病毒在全球范围内暴发，这对提高全民手卫生依从性有一定的促进作用，令人吃惊的是同年季节性流感病毒、肠道病毒感染率明显下降；此成效是手卫生对全民的回馈。在这种形势下，更能体现手卫生在预防控制疾病的重要价值。
回顾既往文献资料，关于手卫生的文献报道诸多，为了进一步证实手卫生的重要作用，接下来让我们借鉴几个典型案例见证手卫生对医疗卫生界的杰出贡献。
1854年至1856年，在克里米亚战争中南丁格尔通过改善战地卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、换洗床单、擦洗地板、配合洗手、戴手套等措施，仅用了4个月时间，使得大批病员的死亡率从42%下降到2.2%，成为当时医学界的奇迹。
艰难梭菌是引起医院感染的常见病原体。在一项新生儿ICU暴发的艰难梭菌感染调查中，对医务人员的手进行细菌培养，结果显示30%医务人员为阳性。在一项前瞻性对照研究中发现，要求医务人员在处理血液、体液、排泄物、分泌物等物质，常规戴乙烯手套，执行手卫生，艰难梭菌腹泻感染率从7.7%下降到1.5%，无症状携带者的数量也比对照组有明显降低。
通过以上案例我们可看出手卫生行为可明显降低外源性感染率，当然它不只降低感染率，更能减轻患者病痛和医务人员的工作量，减少医疗费用的支出，保障医患安全，最终使患者、医院和社会共同受益。
自2009年《医务人员手卫生规范》出台以来，为提高全院医务人员的手卫生依从性，我院已逐渐完善手卫生设施，以多种形式开展手卫生知识培训和监测工作，同时医院承担手卫生耗材费用的50%，切实提高了我院医务人员手卫生依从率，特别是重症医学科、新生儿科、血液净化室等科室医务人员手卫生依从率高达90%以上，但是其他普通科室手卫生依从率在30%-60%之间，根据调查分析主要存在以下问题：
（一） 手卫生依从性整体比较低
被观察人员包括医生、护士和保洁人员，不同人员之间手卫生依从率不同，手卫生依从率由高到低依次为护士、医生、保洁；保洁人员因为更换频繁、化程度低、接受知识能力差等因素，手卫生依从性较差。不同手卫生指征医务人员的手卫生依从率也不同，尤其是在接触患者之后显著高于接触患者之前，表明医务人员有较强的的自我保护意识，但缺乏对患者的保护意识。
（二） 手卫生认知程度低
部分医务人员对医院感染管理工作重视度不够，不能充分认识到降低医院感染率对社会和经济效益，极少部分人甚至认为“以往不洗手，病人也好好的，没有院感科说的那么玄乎。”个别科主任更注重洗手液、速干手消毒液和干手纸等成本核算，而忽略成本效益和社会效益。
（三） 洗手和速干手消毒方法不正确
部分医务人员不能实时准确选择洗手液或手消毒液；重点科室工作人员手卫生时机比较多，使用速干手消毒液时搓揉时间不够、搓揉方法不正确，使用速干手消毒液的量不足。
（四） 全院手卫生监测效率不高
各临床科室感控小组成员对手卫生调查方法掌握程度参差不齐，统计分析手卫生执行情况工作量大，影响其他临床工作，且汇总手卫生执行情况资料格式五花八门，不便于院感科总结反馈全院手卫生执行情况。
（五） 手卫生培训数量多，收效差
每年院感科对医务人员开展多次有关手卫生知识培训，如以“手卫生日”为契机，举办手卫生宣传活动和知识竞赛活动、张贴手卫生画展等多种形式在院内传播手卫生知识，旨在营造防控医院感染文化氛围，期望手卫生知识知晓率达100%，但依从率和正确率仍较低。
美国疾病控制与预防中心（CDC）的手卫生指南强调，单独进行手卫生教育培训是不够的，需要结合其他干预措施才能达到改进手卫生依从性的效果。若缺乏行之有效的监管措施，手卫生制度易流于形式、难以落实，尽管在新冠疫情形势的影响下，手卫生依从性有逐步上升的趋势，但仍需进一步推进和提升。故进一步提高医务人员手卫生依从率、正确率、知晓率需要克服多方面的困难因素。
为进一步提升我院医务人员手卫生依从性和正确率，院感科特制订如下方案：
（一）夯实临床感控小组职责，提升手卫生依从性。以科室感控成员为代表，带动其他医务人员提升手卫生依从性。
（二）抽调其他科室工作人员观摩重症医学科、新生儿科和血液净化室等科室医务人员的手卫生情况，使其受启发，并将手卫生理念与本科室人员分享。
（三）借助“感控工作间”软件，辅助院感专兼职人员观察医务人员手卫生依从性和正确率，要求各科室提供调查反馈报告，简单、准确、高效完成手卫生监测工作，再利用PDCA的管理模式结合鱼骨图的分析方法逐步提高医务人员手卫生依从性和正确率。
通过参加2019年和本年度全国手卫生监测工作和日常手卫生督导工作，我深感手卫生的重要性。感控工作人员绞尽脑汁提高医务人员手卫生依从性和正确率，但是单纯从完善手卫生设施、常规手卫生知识培训和要求医务人员务必严格按照五个指征执行手卫生等角度很难大幅度提高手卫生依从性。院感专兼职人员不妨利用智能软件（如：感控工作间）深入临床科室实地调查，剖析医务工作者不执行或执行不到位的原因，以原因为导向，提出针对性措施提升手卫生依从性和正确率；此举为手卫生监测工作提供简单、便捷、高效的措施，值得推广应用。
院感科为医务人员培训五个手卫生时机时，务必细化到具体环节，方便工作人员识别时机，然后再执行。对于手卫生依从性较低的科室医务人员，可先保证在无菌技术操作前和接触重症患者之前执行手卫生，再逐渐提高手卫生。
总之，根据各项调查数据显示，30%左右的医院感染因医务人员手卫生执行不当所致，从手卫生着手控制医院感染是一个永恒的话题，尽管100%的手卫生并不能保证医院“零”感染，但我们要为降低30%的医院感染付出100%的努力。
来源 |陕西省榆林市第一医院感染管理科
王盼
图片、排版 | 创客贴、135编辑器
排版 | WKL
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