经验分享⑭｜中央导管相关血流感染防控的研究进展
为满足临床静脉输液、营养支持、监测血流动力学等诊疗护理需要，中央导管置管技术已广泛应用于临床，尤其是ICU患者的临床诊疗中，其留置率高达44.12%。然而随之产生的感染、血栓形成、机械损伤等并发症也日益突出。中央导管相关血流感染
(centralline-associatedbloodstreaminfection，CLABSI)是留置中央静脉导管患者最常见的并发症，其不仅会给患者预后造成诸多不利影响，还会增加患者死亡风险，给家庭和社会造成沉重的经济负担。美国和英国每年因CLABSI造成的经济损失分别为23亿美元和5300万欧元。在我国，CLABSI已经被列为国家需要重点监控的护理专业医疗质量指标之一和2021年国家医疗质量安全改进十大目标之一，是目前国家重点监测与改善的项目。因此有效监测与防控CLABSI的发生，对提升医疗质量、降低患者治疗安全风险、减少医院医疗成本支出非常重要。
CLABSI概述
1. CLABSI的定义 CLABSI是指患者在留置中央导管期间或拔除导管48h内发生的、非社区获得的，且与其他部位存在的医院感染无关的原发性血流感染。
2. CLABSI的发生率 CLABSI的发生率用百分率或千分率表示。我国发布的《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》及2021年《三级医院评审标准(2020年版)》中均采用千分率表示，即每千导管日发生CLABSI的例次数，计算公式:CLABSI例次数/同期患者中心静脉导管留置总日数×1000‰。研究显示美国ICU的CLABSI发生率约为每千导管日5例。在欧洲四国即英国、德国、法国和意大利的CLABSI发生率为每千导管日1.23～4.20例。四大洲18个发展中国家ICU的CLABSI发生率为每千导管日6.90～15.2例。我国学者对近10年前瞻性研究文献进行研究，发现我国CLABSI发生率在每千导管日0.62～16.96例。
CLABSI的特征
1. CLABSI的感染途径及主要致病菌 导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原菌的主要来源。CLABSI的感染途径有两种。一种是原发性CLABSI，包括:(1)皮肤表面的细菌在穿刺时或穿刺后，通过皮下致导管皮内段到导管尖端的细菌定植而引起局部或全身感染;(2)病原菌污染导管接头和内腔而致管腔内细菌繁殖，引发血流感染。另一种是继发性CLABSI，其他感染灶的微生物通过血行播散到导管，黏附定植在导管上而形成不断释放病原菌入血的继发感染灶，引起CLABSI。美国CLABSI最常见的致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌;欧洲CLABSI最常见的致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌;我国ICU中CLABSI最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
2. CLABSI的临床表现 患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热(体温＞38℃)、寒战等全身感染表现。部分患者也可同时出现低血压、心动过速、化脓性血栓性静脉炎、持续性菌血症，甚至出现感染性休克等危及生命。
3. CLABSI的危险因素 (1)患者自身因素:年龄、基础疾病、营养状况、机体免疫、并发症、疾病治疗、是否肠外营养、是否存在皮肤感染等;(2)导管因素:导管材质、类型、管腔数量、与导管连接的辅助装置等;(3)导管置入与维护的临床操作因素:无菌技术、手卫生、置管部位、留置时间、封管方法、置管与导管维护的技术、CLABSI预防认知等。
CLABSI的预防与控制策略
1. 集束化护理方案 集束化护理方案由3～5个经循证实践证明能够改善患者医疗护理过程和结局的干预措施组成，简洁清晰，操作性强，每个措施均经过临床实践证实能提高患者的结局。该策略重在持续和全面执行集束化措施中的每一项措施，而不是间断或只采取其中的一项措施，共同实施比单独执行更有利。
目前，中心静脉导管穿刺集束化护理措施较为成熟，中心静脉导管维护集束化护理方案初有探索，但其具体措施尚不明确，需要更高质量的研究结果证实。
① 中心静脉导管穿刺集束化护理措施
(1)严格执行手卫生规范;
(2)置管时采用最大无菌屏障，包括无菌单巾、手术衣、无菌帽子、口罩、手套;
(3)穿刺前评估选择最佳穿刺部位;
(4)选择符合标准的皮肤消毒剂等，皮肤消毒剂选择2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。
② 中心静脉导管维护集束化护理方案 部分国家指南已经明确提出维护集束化护理方案，如加拿大患者安全协会指南提出3条措施:
(1)每天评估导管留置的必要性、如不需要立即拔除;(2)保持通路管腔无菌;
(3)穿刺点及导管的维护等。亚太感染控制学会2013年指南中提出每天评估导管留置或更换的必要性、手卫生、接头消毒、更换敷料时严格无菌和给药装置更换标准化5条措施。
2. 医护人员培训 有研究采用模拟练习对住院医生进行中央导管相关无菌技术培训，结果显示内科ICU的CLABSI发生率较干预前下降近70%。美国Warren等研究显示，采用强制性教育计划对ICU医护人员进行预防CLABSI的培训，结果显示ICU患者的CLABSI发生率由干预前每千导管日9.4例下降到干预后每千导管日5.5例。英国南安普顿健康技术评估中心针对CLABSI的预防对医护人员采用循证教育，降低了CLABSI的发生率。可见，对医护人员进行教育培训，可以提高其对于CLABSI的预防意识和相关感染知识，改进相关置管操作和导管维护技术，从而增强医护人员采取防控措施的依从性和准确性，进而降低CLABSI发生率。中华护理学会发布的《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中针对中央静脉导管教育与培训推荐5条措施:(1)应由注册护士实施静脉治疗护理操作技术，注册护士定期参加静脉治疗所需的专业知识及技能培训;(2)PICC操作应由经过PICC专业培训(知识与技能)和考核合格且有5年及以上临床工作经验者完成;(3)护理管理部门应定期对医护人员开展置管与维护相关的培训，同时需要评估医护人员对操作指南的知晓度和依从性;(4)护士需要明确置管指征、置管及维护操作的正确流程以及防控感染的措施;(5)对携带PICC或输液港出院的患者开展日常维护、观察等内容的健康宣教。
3. CLABSI的目标性与依从性监测 对CLABSI的目标性监测，有助于评价CLABSI的发展趋势和防控效果，为CLABSI的预防、控制和管理提供科学依据。2009年卫生部发布的《医院感染监测规范》要求，针对高危人群、高发部位等开展医院感染及其危险因素的监测，称其为“目标性监测”，该规范对ICU中CLABSI的监测范围和方法进行了规定。陈玉平等对中心静脉置管和维护过程中的手卫生、无菌技术及CLABSI的发生率进行监测，分析感染率变化的影响因素，制定并实施干预措施，结果显示3个月后CLABSI感染率由10.14‰降至0‰。2020年CLABSI被纳入“护理专业医疗质量控制指标”，2021年列入“国家医疗质量安全改进十大目标之一”，CLABSI的目标性监测无疑成为医疗机构降低CLABSI发生的重要举措和前提条件。
小结与展望
CLABSI是临床常见的医源性感染之一，其发生与医护人员操作、护理、患者管理、导管材料等诸多因素有关，对患者预后造成严重负面影响，给患者家庭和社会造成严重的经济负担。CLABSI的有效预防需要多学科、多部门协作，共同聚焦于CLABSI目标性监测、置管中心静脉导管穿刺干预和维护等所涉及的关键人员、环节和时机研究，找到更适合我国国情、安全性高、费用低、操作性强的CLABSI防控策略。
END
作者：雷 花，蒋文春，黄欣欣
作者单位：四川省医学科学院·四川省人民医院
来源：现代临床医学 第47卷 第5期
审核｜姣姣
图片 | 创客贴、135编辑器
排版 | WKL
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