城读│城市如何影响传染病的传播？
/ 68 /
城市如何影响传染病的传播？
《柳叶刀》综述城市化与传染病的关系：取决于速度、动态机制与环境的不同，城市化可能促进或阻止传染病的传播。健康必须纳入城市规划的考虑之中，使未来城市化能够降低流行病传播的风险。
Emilie Alirol, Laurent Getaz, Beat Stoll, François Chappuis, Louis Loutan, Urbanisation and infectious diseases in a globalised world, 2011. The Lancet Infectious Diseases, 11(2):131-141, ISSN 1473-3099, http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(10)70223-1.
Source: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309910702231
Picture source: http://www.thelancet.com/, Wall painting dating back to Safavid era, around 16th Century — Michel Setboun/Corbis
爆炸式城市增长对全球的健康问题产生了深远影响。近期频频爆发的全球性传染病说明，由于跨国旅行与全球移民，城市成为流行病的传播中心。我们需要理解流行病与城市化之间的关系。
发达国家的经历显示，城市化在促进整体健康水平提高的同时，也使得疾病模式向慢性病转移。而在发展中国家，其经济增长难以赶上城市人口的增加，许多国家和城市政府都没有资源来应对移民的持续涌入以及城市中心人口的爆炸式增长，城市贫困人口比例也与之剧增。例如，在苏丹和中非共和国，超过94%的城市人口居住在状况堪忧的贫民窟。
多数发展中国家尚未完成发达国家城市的健康转型(health transition)。尽管慢性病在增长，但传染病依然是发展中国家死亡率和发病率的首要原因。此外，社会经济差距进一步加剧了健康不平等，发展中国家的城市化对全球产生了严峻的健康挑战。
部分农村的病原体已经适应了城市环境，在城市中一再爆发。城市居民健康的异质性、频繁的相互接触以及高度人口流动性等，导致大城市疾病传播的高风险，城市成为传染病的孵化器。城市贫困地区首当其冲，但传染病也会很快传播到富人区、旅游区等其他地区。而且在联系日益密切的全球化时代，城市成为传染病向全世界传播的门户通道。城市重塑着传染病和慢性病的流行病学，具有全球性影响。
本文综述城市化如何影响传染病的流行病学，特别关注正在经历快速城市化的低收入国家如何应对资源缺乏而产生的严重后果。
城市化与传染病：相互作用的关系网
◆ ◆ ◆
1.城市人口特性：空间邻近、人口密度与人口迁移
城市人口的空间邻近性和人口密度是显著因素之一。人口密度加速传染病传播，特别是透过呼吸、粪口传播的疾病。高密度人口使人们暴露于流行性感冒、麻疹、结核杆菌密集的有限空间里，城市感染肺结核的比例远远高于农村地区。例如巴基斯坦的卡拉奇（Karachi）的贫困郊区，肺结核的发病率为每10万人329例，远高于巴基斯坦全国平均水平的每10万人171例。人口密集的城市同时也是新传染病爆发的温床，例如严重急性呼吸道综合征(SARS)和甲型H1N1流感。限制过度拥挤、提供公园和公共空间等城市规划措施非常关键。
人口迁移对传染病的影响表现为如下几方面。首先，城市为移民携带病菌的传播提供有利条件。例如马里的巴马科、坦桑尼亚的达累斯萨拉姆和乌干达坎帕拉爆发的吸血虫病主要由感染的移民带来。其次，被感染的移民会加快传播城市中已有的疾病。例如刚果民主共和国金沙萨，来自非洲锥虫病疫区的移民使金沙萨报告的感染病例增加了10倍。再次，农村移民从非疫区来到城市，可能改变城市传染病的流行病学，很多初来乍到的人没有特定传染病的免疫力，因而更容易受到感染，出现比当地居民更为严重的症状。
◆ ◆ ◆
2.城市的物质环境：不安全饮用水、固体垃圾和住房状况
不安全的用水条件和匮乏的卫生状况是导致腹泻感染的最主要原因，还可能引发霍乱等流行病。根据WHO估计，1.37亿的城市居民没有安全的饮用水，6亿城市居民缺乏足够卫生条件。撒哈拉沙漠以南的非洲地区尤为严重。如尼日利亚伊巴丹，只有3%居民能使用自来水，而拉各斯只有9%。雅加达的腹泻发病率高达每千人50例。
匮乏的卫生状况同样影响着土壤传播的肠虫病和肠道寄生虫。缺乏下水道系统也会导致啮齿动物的大量繁殖，传播钩端螺旋体病毒。雨季时，排水槽泛滥，淹没街道和房屋，引发钩端螺旋体病（leptospirosis）爆发。解决城市经水传播疾病的传染，需要改善用水供应、水质和卫生，宣传个人卫生规范等。
基贝拉贫民窟
城市固体垃圾管理也会带来问题。农村地区，许多固体垃圾用于堆肥、焚烧或再利用满足日常生活。城市则很少如此，当市政服务不足时，垃圾堆满街道两旁，导致空气、土壤和水污染。这种污染会导致腹泻和肠道的寄生虫感染。
堆积垃圾还可能成为病媒的繁殖场所。例如，人类和家畜排出的垃圾是白蛉繁殖场所，而白蛉是传播利什曼虫寄生病的主要病媒。在巴西的特雷西纳（Teresina），生活在没有定期回收垃圾地区的居民，感染内脏利什曼病的比例比生活在定期回收垃圾地区居民高出六倍；黑斑蚊是传播登革热、黄热病和基孔肯雅热的病媒，黑斑蚊适应了城市环境，常常在废弃罐头、塑料瓶和轮胎中繁殖。堆积垃圾也有利于老鼠的繁殖。
在许多发展中国家，城市贫民使用捡来的材料搭建房屋，完全没有考虑疾病卫生风险。例如秘鲁阿雷基帕郊区，大约一半的房屋有传播美洲锥虫病的某种野生蚤(Triatoma infestans)。部分城市政府开始展开大规模改善贫民窟环境的行动，例如墨西哥城市政府把泥土地面换成水泥地面，减少了78%儿童寄生虫疾病病例和49%的儿童腹泻病例。
◆ ◆ ◆
3.城市社会经济差距导致健康不平等
城市许多相互作用的社会因素决定了个体接触和感染疾病的可能性。其中重要的因素有社会经济地位、居住区位、种族和族群、性别以及教育程度等。
一般而言城市的健康卫生状况好于农村。但是，在许多低收入国家城市，社会经济地位和居住状况的不平等，往往也体现在健康的不平等上。例如，在巴西，低收入、失业和物质匮乏，与感染登革热、吸血虫病和利什曼病风险增高相关。
此外，除了个体因素，社区的社会经济特征也很重要，贫民窟居民是最脆弱的群体。巴西贫民窟居民感染钩端螺旋体病的风险是其他居民的四倍。
教育程度越高，接触到大众传媒的机会越多，也更有可能接收到疾病防治宣传。同时，教育程度越高的人，越擅于接受健康教育，例如关于HIV和艾滋病的知识城市人比农村人了解更多，城市居民使用安全套也更频繁。但是城市内部存在巨大差异，例如疫苗的普及、避孕用品的使用和产前护理等，贫民窟要远远弱于城市中的其他地区。
社会经济差异也决定了获得和使用卫生保健的差异，对疾病预防、治疗和生存有着重要影响。最后，城市环境导致许多人类行为的变化，从而影响传染风险，特别是性传播疾病。社会凝聚力的削弱、新型家庭结构和传统文化规范的松弛，带来新的行为模式，例如性行为和吸食毒品的增加。年轻人是高风险人群，尤其是年轻、单身、远离家人的城市移民是性传播疾病的高危人群。
圣保罗的贫民窟与豪宅仅一步之遥
热带城市环境下的传染病
一些曾经只出现在农村的传染病，适应了城市环境，在城市中一再出现，变得普遍；还有的传染病可能在城市爆发疫症。不过城市发展也遏制了某些传染病的传播。如下分别进行论述。
◆ ◆ ◆
1.从农村到城市的疾病
一些曾经在农村和偏远地区盛行热带疾病，如今在城市中也频繁地出现。拉美城市越来越严重的利什曼病问题与城市化高度相关。城市传播过程分为以下几个阶段：首先，快速的城市扩张使人口与附近已经感染的农村地区接触。其次，移民可能促使了利什曼病的城市化。居住在贫困窟的移民，携带鸡、猪、狗等家禽，为白蛉制造一个繁殖的温床，形成起一个城市感染圈。最后，不良的卫生状况和病媒生态系统的变化，造成白蛉大量繁殖，导致利什曼病的传播。
查加斯病，又称为美洲锥虫症，是一种热带疾病寄生虫疾病，致病原是美洲锥虫，每年感染人数高达800-1000万。这种疾病通过俗称为亲吻虫的锥鼻虫传播，通常藏匿在农村房屋的墙缝和茅草屋顶中。长期以来查加斯病被认为是一种流行于农村的疾病，但报道指出其开始在城市和城市边缘区传播。这里，从农村到城市的移民扮演利什曼病传播相似的角色，他们将流行病区的病媒携带到他们居住的城镇外围，而病媒的繁殖又与贫困的社会经济条件、糟糕的住房条件以及住房周围的家禽有关。
◆ ◆ ◆
2.城市传染病爆发的威胁逼近
城市环境的高人口密度是传染病传播的温床。有的传染病已经成为城市常规疾病，周期性爆发，例如登革热；有的传染病，则不定期爆发，例如1995年在刚果基奎特爆发的埃博拉病毒和2005年安哥拉爆发的马尔堡出血热等。还有的传染病，其传播在城市中得到有效控制，例如基孔肯雅热和黄热病。
免疫项目的中断、人口流动和城市化都促进了疾病传播。迅速的城市发展吸引了未免疫人群聚居于贫民窟，大规模、不可控制的传染病爆发的风险极高。
登革热是主要的城市传染病，常在热带和亚热带地区爆发。不过，登革热的地理范围在过去30年里大幅度扩散，成为100个国家的流行病，每年约5000万人感染。登革热和登革出血热的流行病甚至开始从主要城市传播至乡村。未免疫的畜群、密集人口密度、高度人口流动、航空旅行和无效的控制方案，都是导致其在南亚再次传播的原因，而无限制的城市化也是登革热在美洲重现的关键。
◆ ◆ ◆
3.当城市化减少疾病传播
城市的发展可能有助于减少传染病。城市普遍存在空气和水污染，这能阻碍病媒的繁殖。破坏病媒的生存环境、改善住房状况和获得对预防和治疗疾病措施的知识都可以减少疾病传播。
不过，在同一城市的不同地区，疾病传播存在差异，反映出环境差异和人口组成的不同。
甲肝是城市阻止传染病传播另一个正面的例子。甲肝是一种典型高发于穷人的疾病，发病率与社会经济地位、卫生和居住环境密切相关。在多数低收入国家，10岁之前感染甲肝病毒非常普遍。随着卫生的改进和公共健康项目的推进，不少国家改变了这种流行病的传播模式，感染甲肝病毒的年龄后移。这一转变在城市地区尤为明显，当社会经济地位的提高，甲肝发病率随之相应下降。
◆ ◆ ◆
4.高度联系的城市枢纽：疾病传播的催化剂
过去30多年，全球旅行的速度、距离和规模大幅增加，高度人口流动加速了疾病传染，尤其在作为旅客进出中心的城市。
城市流行病迅速达到空前规模，很快变得难以控制。在非洲城市，人畜疾病的监控较为薄弱，人口流动得不到有效的管理，医疗保健系统资源主要被艾滋病、肺结核和疟疾占据，对于流感病毒的控制有心无力。
城市环境下流行病学的改变、跨国旅行者和国际移民的增加，也会改变医生行医方式。当城市变成旅游目的地，医生们应该了解游客可能携带各种流行病病毒。
此外，飞速的现代化和发展中国家城市的广告也影响着游客感知危险的能力，因为多数游客都是城市居民，他们倾向于低估与城市异质性相关的风险。越来越多的发展中国家城市承办大型节事活动如奥运会或世界杯，游客需要了解其中的风险，例如麻疹和流感传播的风险。城市流行病学的转变以及游客感知危险的变化，需要旅行药物专家及时调整给游客的建议。
结论：行动的时机
城市化日益影响着传染病的流行病学特征。取决于速度、动态机制与环境的不同，城市化可能促进或阻止病原体的传播。
在多数发达国家的城市，良好的居住条件、家庭卫生的改善与目标明确的公共健康干预措施，传染病日益减少；与此同时，由于生活方式的改变、人口老龄化以及健康服务诊断能力的提高，慢性病日益增加，即从传染病向慢性病的流行病学转变(epidemiological transition)。很多发展中国家城市似乎正走在同样的流行病学转型道路上。但是，不受控制的城市增长导致严重的健康不平等和传染病的增加。
城市拥有众多农村不具备的资源优势，政治权力、资金和知识的聚集等，城市中心可以利用这些优势进行疾病监控和防治。控制病媒的措施有助于消灭疟疾和登革热，城市范围的住房和卫生改善计划也取得了非凡成效。
地方疾病监控和防治关系着国际利益。通过国际卫生条例，WHO被授权帮助各国提高对疾病的监控和应对能力，具有地方、国家和国际效应。地方政府在制定城市政策时应该把健康考虑在内。深思熟虑的城市化方案可以在经济和健康上产生巨大的回报，包括预期寿命的延长、儿童和成年人健康的改善、安全的旅行、对传染病世界性爆发的预案、控制传染病等。城市健康应该被视为一个跨国的、世界范围的问题，需要分配适当的资源以减少不平等。
城读相关阅读：
50.公园让城里人更健康
（进入公众号回复数字“50“或其他数字获取更多文章 ）
微信公共订阅账号“城读”，每周推送城市阅读笔记
关注我们，请搜索账号 CityReads
或长按上方图片，识别二维码关注