王晓艳：动力性评估的临床意义
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本期微课邀请的是王晓艳老师。
王晓艳
中国心理学会注册助理心理师，华东师范大学心理健康教育专业
接受中德精神分析治疗师（中德班）连续培训、中美认知行为治疗连续培训，长期跟随国际精神分析协会（IPA）资深督导、多位IPA候选人的精神分析师Hermann Schultz博士深入研习精神分析理论与技术，长期接受国内首位IPA会员林涛博士个别案例督导，上海市精神卫生中心张海音主任团体案例督导。长期接受拉康派分析家的个人分析。
对人性充满好奇与探索的愿望，除了心理学，自2010年开始研习正念禅修，尝试在纷繁复杂的流派纷争中，找到更本质的那份连接。
那个时候我刚刚开始做咨询，也是学了一堆技术，那时候我自己比较喜欢写一些东西，就写了一些微博、博客。有一天就有个来访者找到我，他想找我做咨询，我们就约了时间、地点、费用就开始了。这个来访者如果从我们以前学过异常心理学角度，他呈现出来非常典型症状型诊断，非常典型的一些症状，还有比较严重的社交焦虑，也有非常明显的抑郁症状，他也有1、2年的时间，根本没有办法出去工作，也就说他的社会功能已经基本受损了。如果从现象学的诊断上来讲，我们可以节他贴一个标签，焦虑症，抑郁症的标签。
当然毫无疑问我就给他贴了一个标签，并且当初因为我自己在学认知行为治疗，我们都知道作为一个证据支持临床治疗方法，对治疗焦虑症，抑郁类心理问题特别有效，我就照本宣科，根据老师教给我的资料，OK你现在出不了门，我们要去做道路治疗，你生活方式可能不是很好，我们可能要做一些行为训练，或者说我们可能要做一些，给他设置一些日常的日程表，这样可以具体帮助到他。
但是很奇怪，为什么？这个个案按照标准流程，跟着教科书走，去治疗他，但他治疗了3次以后再也不愿来了，他给我发条消息不来了，他觉得可能知道只有弗洛伊德那样的人才能治疗的了，从症状的角度我已经诊断了，从技术的角度老师也说了，行为治疗可以帮助他训练，可以帮助他症状改变。为什么他不来了呢？这个个案的丢失到底在哪里呢？我就去找督导，督导听完这个个案以后，他问我你了解这个人吗？你跟他互动的过程当中有什么样的一个体验呢？这个人给你的感受是什么呢？你除了了解他的一个症状之外，你了解他症状背后的意义和这个人本身…
这段经历其实促使了我对于心理治疗的思考，如果我们只是了解这个人的症状，如果我们只是去学了一堆技术，这个技术告诉我们，这个技术针对这个方法就是有效的，你只要用它就可以了，我们并不能真正了解坐在我们对面这个人，对于坐在我们对面这个完整的人没有深刻的理解，认知，和一个关系建立，我们学了再多技术，我们掌握再多的方法，可能都没有用。从某种程度上来讲，对于我们很多人来讲理解这个人，比我们去学各种各样的技术，相对来说都更加重要，或者从另外一个角度上来讲，我们各种技术运用需要在充分了解这个人的前提之下才能够使用，当我们充分了解之后…
不好意思，刚才我没注意看时间，不知道在那里断掉了，我想象一下，我接一下，其实最早这些经历让我认识到，可能我们对认识、了解，真正了解坐在我们对面这个人，可能比我们知道他的症状，他的症状是什么，针对这些症状有什么样的治疗方式，相比较之下更为重要，由此就开始了对于一个来访者，如何从更深，从超越症状的层面来了解来访者这方面就发生了很大的兴趣。
也由此开始我们今天关于这个话题，今天这个主题的讨论，就是关于动力性评估。所谓动力性评估从某种程度上，我更愿意说可能不仅仅我们如何去看待一个症状，也从另外角度上来讲，我们怎么从一个更深的层面去深入的理解一个人，我觉得他更多意义是在这里。从心理治疗的角度上来讲，我们也会有现象学的平归，现象学的治疗，这部分也是非常非常重要的。因为在很多时候，动力性治疗有的时候并不完全能够很快速的解决一个问题现象学的症状，我以前学OCD，我的OCD老师就给我们讲了一个在美国出现的官司，有一个动力性治疗师，治疗OBC的病人，结果治疗了几年，那个病人强迫症症状还没有改变，后来那个病人就去告他，而且真的告赢了，把官司打赢了，所有治疗费还给他了。后来OCD的病人，通过行为治疗里面，经过很短期的暴露治疗缓解了，他给我们说到这样的问题，这也是我们作为动力性治疗需要知道的，动力性治疗并不能够解决所有问题，如果我们有一个动力学头脑和诊断评估思路，也许可以帮助我们更好的选择我们的治疗策略。
我们今天的时间就从一个惊恐障碍，这是很典型的从障碍类层面上来讲，是一个很常见的案例，惊恐障碍这样一个案例入手，我们来看一看什么是现象学的评估，什么又是动力学评估，现象学评估和治疗，能够治到什么程度？动力学评估又是如何理解，以及我们从什么地方可以开始动力性的治疗。
这个个案姑且称他为老张，这个老张是一个40多岁的成功男士，因为他是一个私营企业主，他自己做一个小买卖，做贸易，他结婚十几年了，家庭看上去也比较美满，还有一双儿女。从外表情况上来看，好像一切都是非常好的，在他自己亲朋好友，家人，以及他的一个同事里面都知道，他有一个已经被大家公开的秘密。
这个秘密是什么呢？他一开始，7、8年前就开始出现，他觉得是要得心脏病，快要死掉的一种症状，7、8年前有一次他跟客户谈生意的时候，突然好像哪里不舒服，马上就开始心跳加快，手脚冰凉，感觉快死掉的，濒死的感觉，极度恐慌失控的感觉。在这种情况下家人赶紧把他送到医院，他觉得自己肯定是有心脏病，但是医生查来查去，各种各样测试都做过了，但是他的心脏看起来没有任何问题。
后来他反反复复折腾，叫了无数次的110，去做了各种检查以后，最后医生给他说你心脏真没有毛病，你真的不是生理的问题，你真的是焦虑的问题，你真的不应该继续看心脏内科之类，跟心脏相关的科室，你也不需要去吃什么治疗心脏的药物，更重要这个时候应该去看心理科，去吃一些抗焦虑的药物。然后他就去看心理科了，心理科医生各种异常心理学诊断标准，发现他从临床表象上来看已经是一个非常典型的惊恐障碍，这个从生物医学角度上来讲，从药物治疗给他抗焦虑药，吃完以后好像发作起来不那么明显，药物上先给他做了治疗和调整。
除了药物治疗以外，也给他做了一些心理治疗，也主要针对他的症状，比如说给他做一些心理教育，让他知道原来我现在心跳加快，那种濒死感原来不是心脏有问题，只不过是副交感神经系统，恐惧战斗逃跑系统，原来是因为这个问题，这个问题不会导致我死亡的，这是给他做的一些认知方面教育。从他的一个对于问题的承受来讲又给他做一些暴露治疗。
暴露治疗是怎么个暴露治疗呢？先等他每次惊恐发作的时候，他总担心自己会死掉，他就迅速去医院，迅速的去做各种检查，迅速去挂各种盐水，他以前的应对是这个样子的，那个治疗师跟他说，你的问题主要就出现在你还没有焦虑到顶点的时候你就跑掉了，你的问题经常出现。按照一条焦虑曲线来讲的话，你只要承受住，扛住不跑，等你到顶点的时候你的焦虑自然就下降，死掉的感觉自然就没有了，治疗师给他做暴露治疗，怎么做呢？他现场通过转椅促发惊恐，并且不让他跑，就让他做暴露，暴露以后他发现自己真的没有死。
通过反复暴露，当他再遇到惊恐障碍问题的时候，惊恐发作问题的时候，他就能够承受住，他知道医生说了，这不是心脏病，并且我也不会死掉的，我不逃也没有关系，我也不用跑医院，我只要承受焦虑就可以了。通过这样一个现象学评估和诊断，对于他来说的话，我们知道他服用了药物，把他的症状有所压制了，他通过认知治疗知道问题不是心脏病，是心理的问题，没有问题的，死不掉，通过暴露治疗他会知道原来我承受过去了，扛过去就可以了。那么通过这几种治疗的方式，对于他的症状有了很多缓解，他的社会功能也有所提升。
如果这个治疗到这里为止的话，我们可以说他所做的，当然他做的是心理治疗，并且他也做了诊断评估，知道你是心理的问题不是生理问题，并且针对于他这个症状本身，给了他根据生物学的角度，根据症状消除的角度，给了他很多治疗策略，并且帮助他真正有了缓解。如果这个人他的要求只是我知道了，我症状控制了，我差不多可以了，虽然有不舒服但也可以了，如果到这里为止了呢？我们就说他其实是做了个很好的现象学评估和现象学治疗，就到此为止了。但是从某种程度上来讲，我们也可以这样说，某种程度上来讲现象学治疗，评估和治疗的终点从某种程度上，我们也可以把他视为精神动力性评估，或者治疗的起点。
如果这个老张，张总，如果他不满足与仅仅我通过每天吃药来控制症状，等到发作以后，我可能扛着不逃，来应对这个症状。而且他慢慢开始对他内心世界感兴趣了，他慢慢开始问自己，为什么我会发惊恐障碍，别人不会发？我的惊恐障碍为什么会发呢？是在什么样的情况之下发呢？到底是发生了什么事情，以至于我会发惊恐，我会惊恐发作呢？
然后他就开始探索了，这个探索开始，他发现最近一次惊恐是怎么发作的，他又回想当时的场景。当时他是带了几个下属要去跟客户见面，客户见面他那天突发奇想，船了一件中式上衣就去了，客户一见到他张总，你今天穿的很民族很乡土，他就回想一听到这个话，他那个情绪一下子就上去了，觉得很不爽，觉得乡土不就骂我乡巴佬吗，心里就有点不太开心。
然后他们就开始坐下来继续聊，聊的过程当中，生意越谈他觉得越不爽，他想你凭什么，我已经让了你那么多的利润，你还那么多要求，要求总那么高，这不满意，那也不满意，怎么也弄不好，他觉得越来越不爽。但老张应对方式，通常都是好好人性质，什么事都往自己身上拦，不管做什么事都让别人满意，觉得这是我的权利，你不能这么做，你说我让很不爽，对他来说表达这部分特别困难，他会有特别多恐惧，会有很多担心。
这个担心，当然这个担心是潜意识的，他的愤怒和恐惧都是潜意识的，一开始不了解，只是后来慢慢把它挖出来，这个恐惧万一要是我直接跟你表达愤怒，这个愤怒会不会太强，把你给搞垮了，或者我们关系会不会因此断掉了，再也恢复不了。如果直接把我的意见表达出来，这个人就会在圈子里面告诉很多人，这个人不行，也不找我做生意了，他有各种想象，但总的来说是有各种各样的恐惧，他的恐惧有愤怒，愤怒不敢表达，这两种情绪力量在身体里面对冲，对冲以后总得有地方要发泄。他怎么发泄呢？他心中的愤怒，不满怎么发泄呢？对于他来讲的话，他的这股力量，他的发泄方式，我们知道力量的发泄要么往外，要么往内，无非这两条路，往外一些反社会直接去杀人，放火，大部分好人，良民都往内自我攻击，他这种力量自我攻击的方式，就是一种惊恐的方式，自己发惊恐的方式发出来，把这个力量消解掉，他当时确实身体不适，干脆直接发了个惊恐送到医院，把客户吓了一大跳，以此作为一个终结。
从老张惊恐发作这样一个过程，也就带出了我们所说的弗洛伊德最初来理解症状精神动力性核心的一个理念，也就是关于情绪冲突，或者潜意识冲突的理念，我先发一张PPT给大家看一下。
从这张PPT当中，当然这个动力学评估是经过很长很长时间的工作，后来慢慢探索出来形成概念化，最初的时候他们都是在潜意识里面运作，这样一个图形呈现出了精神分析，或者精神动力学对于症状的第一个理解，这个理解就是冲突的理论，所谓冲突理论，大家想一想其实就是两股力量，两股情绪力量，当然这个情绪背后很多时候是涵盖着我们最后能够意识到的潜意识，或者意识不到的潜意识。通常会一股，像惊恐发作的患者，会有一股愤怒，或者独立性表达的力量，他把自己主张表达出来恐惧那样一种力量。
那么这两股力量当对冲，下面那股力量冲不上来的时候，这股力量就绕过上面那股力量，转化成症状，症状的产生，这么样而来的，这就是弗洛伊德最早关于症状的定义。我们知道对于症状的理解，我们怎么理解症状？决定了我们会用什么样的治疗策略，使用治疗策略是在理解症状的前提之下进行。我们会觉得这个人他可能生物学上那里出一点问题，我们会给他药物治疗，我们觉得你焦虑了，是因为你回避，没有去面对焦虑，所以症状出现行为治疗，不停的给他暴露，这个是基于对他症状的理解。如果从动力学的角度，我们从更深一层的角度来看，你症状的形成需要什么内在潜意识，你可能意识不到的情绪冲突，或者潜意识的冲突，这股冲突没有办法完成，他只能够最后不得不以症状的形式绕出来，呈现出来。如果精神分析他的理解是这个方面的话，他的治疗可能就不是针对于症状本身，而是针对于症状背后的冲突，他的两股力量是怎么缠绕的。我们怎么样可以把他恐惧的力量拉到能够让他，愤怒的力量直接表达出来，如果能够直接表达了，他其实也就不需要转化成症状，这个就是动力学的理解，和动力学的治疗策略。
说到这里我们回到精神分析最初诞生的时期，我们知道弗洛伊德最初从研究癔症开始，当时会有很多转化症状，比较典型的就是那种手套式麻痹，他那个神经，如果他整条神经都有问题，他应该是整根手臂都是不能动的，但是他其他部分都挺好的，就只是在他手套，大家可以想像，在前半段是不能动的，是出现了麻痹的症状。毫无疑问，他就不是生理性的问题，而是心理性的问题，内心冲突，内心我们没有看到的一些东西，导致我们身体上的一些症状。
那么在弗洛伊德他的研究里面，他又发现那两股力量是什么呢？最早关于本我，超我，自我的一些东西，我们知道他会发现在弗洛伊德所处的年代，我们要理解创立者的理论，一定要理解他所处的那个年代，都是和他自己所特定的年代，和创立者自身的人格特征有关系的。在那个特定的年代里面，基本上维多利亚时代，对于女性来说，对于性欲，性的表达是被禁止的。但是女性本身她是有性本能欲望，在那个道德冲突下是羞耻的，不能表达，不是应该体验表达的东西。在这个里面就会产生两对冲的力量。
那么在弗洛伊德他的研究里面，他又发现那两股力量是什么呢？最早关于本我，超我，自我的一些东西，我们知道他会发现在弗洛伊德所处的年代，我们要理解创立者的理论，一定要理解他所处的那个年代，都是和他自己所特定的年代，和创立者自身的人格特征有关系的。在那个特定的年代里面，基本上维多利亚时代，对于女性来说，对于性欲，性的表达是被禁止的。但是女性本身她是有性本能欲望，在那个道德冲突下是羞耻的，不能表达，不是应该体验表达的东西。在这个里面就会产生两对冲的力量。
这个对冲力量里面就有本我，自我，每个人天性对于性爱，这部分的渴望，但如果表达出来又会被社会所不容，他就有一个本我，超我之间开始对撞，这个对撞以后力量往哪里去？最终对撞以后，只能转化成一个手套样麻痹，如果从这个对于症状理解，更重要不是治疗他的手套样麻痹，而是去探索他手套样麻痹背后潜意识冲突，这样一个东西。这就是弗洛伊德最早对于神经症的理解，也是他最早相对应对于梦这个概念的理解。
我刚才又给大家发了一张PPT，这个就是大家顺带再了解一下，我相信很多人读过弗洛伊德《梦的解析》，我们知道现在解梦有各种各样方式，但是总弗洛伊德的概念里面，他对于梦的理解，对于神经症症状形成理解，他的含义概念是一样的，这也就是为什么在他的概念里面，如果我们释梦的话，可以帮助我们更好的理解这个人的潜意识冲突。
因为弗洛伊德对于神经症和梦，他认为一个核心理解，梦或者神经症，其实就是潜意识愿望的一种满足，就像一个梦的解析里面，其中一个梦里面记录的，有一个人特别不喜欢，她老公工很喜欢另外一个女子，这让她非常嫉妒，那个女人特别喜欢吃鳜鱼，有一条晚上她就做到一个梦，要请那个女人到他们家吃饭。但是她看到鳜鱼了，她想再去采购其他食物的时候，发现店都关门了，并且发现除了店关门以外，她想打电话订购食物，电话线断掉了。在这个里面，她的潜意识觉得我很恨这个女的，我才不要让她吃喜欢的鳜鱼，我也不喜欢她长胖，我丈夫喜欢丰满的女人。但是在她的意识层面，我这个想法太不道德了，作为一个上层女人我怎么能够有这样的想法呢？这样的想法是被禁止的，不可出现的。但她下面的想法又有，有了以后在梦中转化成她想请那个女的吃饭，怎么也买不到想买的东西，以这种方式来呈现，潜意识里不愿意面对的东西呈现出来。由此我们就可以看出来，穿透这个表象，能够把潜意识东西宣泄出来，可以作为一种治疗方式，或者治疗策略。
讲到这里的话，我们是讲了精神分析评估，我们最后会讲他有四个维度，第一个维度也就是经典的区域冲突，或者情绪冲突，这样的一个维度，以及我们刚才谈到现象学评估与治疗，动力性评估与治疗，他们之间的差别。说到这里的话，关于上面说的这一部分，不知道大家有没有什么问题？
大家没有问题就接着讲，接着讲到老张防御机制的问题，这也就是我们在评估一个来访者的时候，我们要考虑到第二个维度，也就是他的自我心理学里面防御机制的维度。某种程度上，我今天讲的四个理论，也是沿着精神分析发展脉络，我们知道弗洛伊德最初研究的就是这两股力量冲突，但他对于防御这块没有特别多的研究，等到他的女儿安娜·弗洛伊德在自我心理学，主要就是研究防御机制这一块，我们来看看老张的防御机制。
先回答一下，动力性评估目前主要是四个维度，本来想总结的时候跟大家说的，我提前让大家脑子里有个概念。这四个维度一个就是经典的弗洛伊德驱力理论，情绪冲突理论。第二个就是防御机制，自我心理学关于防御机制评估，第三个是客体关系理论，里面对于自体，客体关系模式评估。第四个自体心理学里面对于自我统合性，自尊，自体感觉，主要就是自我认同性，这方面的评估，主要是从这四个维度来。
我个人的话，相对来说还是比较偏向于，我认为他们认知或者行为治疗理论，他们比单纯的现象学评估，我认为还是要再深一点。但是他们并没有从这个人内心情绪冲突，内心结构来更深层次的理解一个人，相对来说还不足够，这是我的看法。
然后我们就要来看老张，评估他的第二个维度，我们称之为防御机制维度。既然我们要说评估他防御机制，我们首先要看看，了解一下防御机制究竟是什么，再来说，因为弗洛伊德他很喜欢军事，他就用防御机制这个词来形容，某种程度上他其实通俗点来讲非常简单，我们每个人都是渴望追求愉悦，逃避痛苦的，这是人类的一个弹性。遇到痛苦的时候我们怎么样应对，是面对还是回避？相对来说我们处理痛苦，不去面对痛苦，不去体验痛苦的一种方式，情绪痛苦的方式。
就是我们所称之为防御机制，2010年的时候我有南禅寺内观过，如果大家去过的人肯定都会有体验，在内观里面，他核心其实就是七个字，“觉知、无偿、平心”，他其实谈到无偿，我们生命中有好也有坏的东西，可能好的东西不要执著，坏的东西不要逃避，平等对待就可以了。对于很多人来讲，很难面对那些痛苦，尤其情绪上痛苦的东西，我们通常都会回避，或者不去面对的方式处理，而这种处理我们不愉快情绪的方式，就是我们所说的防御机制部分。
我们来看看这个老张是怎么面对他的情绪冲突的，这个冲突里面我们会发现，好像他有两股，既愤怒，如果大家去看惊恐障碍动力学理解，他里面核心就是愤怒，但是愤怒这个话题等会谈客体关系的时候就会谈一下，他愤怒情绪也是他很难面对的，愤怒表达以后又很恐惧，万一我愤怒直接表达了会有什么样天灾以后的后果，他是很难面对的。这一部分很不舒服的情绪都是他很难面对的，他是怎么处理不舒服的这些情绪呢？我们就会发现，他好像把所有问题都外化了，并且外化到身体上，这也就是我们所说的他第一，第二个主要的防御机制，就是躯体化和外化。
我现在给大家发了一张关于他防御机制的PPT，他不完全只是这些，这些是他主要的。他有那么多的情绪冲突，他那些情绪冲突太痛苦了，他不愿意面对，怎么办？干脆不去体验，不去体验我情绪这部分，我把这部分全部外化，转化到我的躯体上，我这里痛，那里不好，我又惊恐发作了，我要去治疗我的惊恐，医生你看怎么办，又发作了，吃药可以吗，或者用什么样一个治疗策略可以吗？他把所有那部分情绪不去面对，以一种外化，一天到晚在处理内部，处理那些症状，处理我身体上的不舒服，这个人除了惊恐以外，还有其他老是担心这个，担心那个，一天到晚去做各种各样的检查，还有这个问题。
从这里如果我们知道了，如果我们现在能够理解，他的情绪冲突是这个，他好像一天到晚去治疗症状的方式来回避情绪冲突，他不去面对，这是他的应对方式，或者防御方式。这个时候当我们如果理解了这部分，症状与他而言防御意义，从某种程度来说我们的治疗方向又有了另外一个治疗方向，我们可能就不是被他绕进去，我们怎么样来搞你的症状，我们怎么样让你的身体变的更舒服一点，你要不要做点呼吸训练，要不要放松，可能我们的聚焦点就不在这里，我们更多的探索，你在什么情况下发生惊恐的？你惊恐的时候具体发生什么事情了？有什么样不舒服感受和体验了吗？
这个时候我们的一个治疗策略，慢慢的不要被他绕到症状里面，而是慢慢的激发他的兴趣，帮助他探索症状背后的东西，从这个角度上我们也就开始慢慢接近他的潜意识，或者慢慢去寻找他症状背后更深层次，或者更本质的一些冲突问题，这个就他症状的含义，以及我们应对，他症状上这些问题，我们应该怎么做的第一步策略。
除了症状层面以外，我们会发现好像他的症状似乎出现在他的关系当中，那么他的关系当中，是关系当中什么东西，使得他的症状发作出来了呢？这个时候我们可能要关注，或者看到他的第二个防御策略，也就是反向形成的问题，所谓反向形成在精神上非常常见，有一种愤怒要表达，不敢表达的恐惧，其实是一种对于冲突，对于表达不同意见，可能对于他的攻击性很强的恐惧，这种空军是发生在人际关系过程当中。因为他太担心自己力量发出来是不是会造成什么灾难性後果，他太要把自己攻击性压下去了。
这种过度压制，极度的压制我们知道，通常会走向极度反面，他在人际关系里面就呈现出反向形成，到处讨好，让别人觉得事事都为别人着想，他说他有两个手机，手上戴了一个小米的环，作用不是为了监测他的身体，就是为了随时提醒他电话来了，不漏掉一个电话。在关系当中他很小心翼翼，尽可能做到最好，哪怕就算是他的下属让他不开心了，他仍然还请别人吃饭，还要鼓舞士气，一边下属做不出业绩来，还要鼓励他们，对他来说心力交瘁，情绪压抑到极致了。
这个里面我们看到他的第二个防御机制反向形成，但在反向形成又有非常多的愤怒不满，反向形成等于把自己很多不敢表达的东西更压抑了，这种过度压抑，情绪上的压抑，压到最后就变成惊恐发作出来了，这是一方面。另外一方面除了惊恐发作以外，他有很多的不爽，这种不爽他的应对方式就是被动沟通，表面上永远都是和颜悦色，有时候说出来的话让你觉得非常愤怒，你又没有办法还击，这也是他在人际沟通的方式，这些方式都是他没有办法直接把他的攻击性，自己的自我主张，自我力量表达出来以后一种方式。
除此以外还有第三个，就像我们刚才所看到的，他好像不去面对他的情绪，而把他的情绪变成一些很外化，很具体的东西。除了他的一个，跟别人互动模式以外，他跟人相处过程当中也会有一种东西，你跟他说话的时候会发现他特别理智，都是大道理，都是逻辑，逻辑性非常强，永远在跟你讲很具体的事情，他的选择也很有意思，就是工科做技术，卖的东西也跟机械，器械相关的。你没有办法，很难感受他的情绪，他永远都是理智化，情绪触碰不到，情感隔离，基本上不是那种很情绪化，理智化，这也是他的一个处理情绪冲突的方式。他处理情绪冲突的方式，我压根就不去面对。
说到这里，我们就会发现好像他内心是有两股，也许还有更多股，他自己很难面对，很痛苦，有恐惧很痛苦，不愿意面对的一些情绪张力或者冲突，都在潜意识里面，应对这些张力，情绪冲突他不敢面对，就用各种各样方式去回避，或者绕过，这种绕的方式可能就产生了症状，并且我不去面对这些冲突，我就天天去治疗我的症状，我很困难把愤怒直接表达出来，主张直接表达出来，太可怕了，我就拼命对所有人好，不管别人怎么对我坏我都对别人好，但对别人好了又不爽，就会做一些被动攻击的事情，或者我理智化，我就处理具体的事情，我不面对情感了。
说到这里，我们就会发现好像他内心是有两股，也许还有更多股，他自己很难面对，很痛苦，有恐惧很痛苦，不愿意面对的一些情绪张力或者冲突，都在潜意识里面，应对这些张力，情绪冲突他不敢面对，就用各种各样方式去回避，或者绕过，这种绕的方式可能就产生了症状，并且我不去面对这些冲突，我就天天去治疗我的症状，我很困难把愤怒直接表达出来，主张直接表达出来，太可怕了，我就拼命对所有人好，不管别人怎么对我坏我都对别人好，但对别人好了又不爽，就会做一些被动攻击的事情，或者我理智化，我就处理具体的事情，我不面对情感了。
我们知道什么样的防御机制类型决定了这个人的人格状态？并且也会呈现在我们心理咨询过程当中，也就是我们所说的移情和反移情，他的防御模式，他处理情绪状态的模式，能够和咨询师互动过程当中，能够呈现出来，而咨询师如果能够进一步的体会和理解这部分，他处理情绪冲突的方式，或者他的防御方式，或者他的人格状态，都是差不多的意思。我们对这个人就会有更深理解，治疗的方向也就有了一定明确性。比如说这个人他是情感隔离的，理智化的，外化的，谈具体事情的。那么当他来到咨询师面前做咨询的时候，咨询师的感觉，你跟一个更边缘的人做咨询感觉不一样的，他可能在反反复复，不停的跟你谈他的症状，他具体的一些困境，希望你能够帮助他。但是同时又很难触碰他的情绪，咨询师会觉得很无聊乏味，这部分的反移情，来了一个边缘，情绪极度强烈，一会要自杀，一会跟着你回家，你一句话没有说好就跳起来的，这个状态给咨询师带来的感受完全不一样了。
同时除了他自己的表达方式触发了咨询师的反移情之外，他的互动模式同时也会把咨询师绕进去，也就是我们所说的投射，投射认同过程，移情反移情的过程，他的这种被动攻击，他的反向形成，他可能会很讨好咨询师，很把你当成一个能帮助他的人。但是在这个过程当中他也会不满，我花那么多时间，你怎么到现在还没有能帮助到我，你到底有没有用，但他又很难表达。他可能一方面对你和颜悦色，另外一方面他可能今天迟到，明天不付钱，后天又怎么样了，但他的理由永远都是冠冕堂皇，你找不到任何理由，他的这种防御方式，或者移情方式其实就是通过他的防御，或者移情的方式，就在咨询过程当中呈现出来了。
所以对于这样一个来访者，我们知道对于他来说，好像他有很大的困难，他对于他的内省力，他对于情感触碰，和对于情感体验的感受，好像是他很困难的地方，因为永远都把他用各种理智，各种防御去面对了，没有办法触碰到情感。我们知道我们的治疗方向，其中之一要怎么样能够帮助他，从他不断头脑层面的东西，能够慢慢触碰到他内心情绪情感体验层面的东西，才能够在情感层面工作才能够更进一步帮助到他，这个方向有这里定了基调。这个和那种，就像我刚才所说如果来的是个边缘，他的防御方式跟他完全不一样，他可能是高反应低类型，各种各样情绪体验和付诸行动。但是理智化和思维化不足的，我们可能要增加他的内省力也好，增加他的心智化也好，我们经有对他防御机制不同理解，以及他用什么样的方式去应对他的治疗，应对他的不能触碰情绪，我们大致可以知道，我们前进的方向，或者自己的侧重点在什么地方。
谈到防御方式，或者说谈到一个人，或者谈到自我这部分的时候，我觉得有一部分东西我们在评估的时候，评估防御，或者评估自我这块的时候，特别特别要注意的一个部分，那个部分也就是我们通常所说的心理学头脑，我先给大家看一张PPT。为什么把心理学头脑特意拿出来给大家看一看呢？这部分东西特别重要，这个人他心理学头脑，或者他对于自己内心冲突，他的一个兴趣度，以及他的一个理解度，决定了他在多大程度上能够从精神动力性，分析性治疗当中获益。
这个案例是从操作化心理动力学诊断和治疗手册，OPD那本书摘下来的案例，他对于心理学头脑，心理学内省力划分，我们可以有这样一个概念。
我们就拿现在这个老张，惊恐障碍的案例来做例子。如果老张自始至终都认为他的心理没有问题，都是身体的问题，并且自始至终都认为医生没有搞明白，其实是我身体上有问题，我心理上根本没有什么问题，你应该帮助我从身体上解决问题，而不是一天到晚让我去看心理科。如果对于他症状理解是这个样子的话，我们可能说他基本上缺乏心理学头脑，或者自我探索的动力性头脑。我们刚才看到动力性治疗对于个案的理解，他首先要对自己感兴趣，对自己内在情绪状态，对他人际模式，对他症状起源，对这些东西感兴趣，如果他不感兴趣，仍然注重于外面的话，动力性对他一点用处没有。
如果真是这样的话可能需要一些药物帮他控制，或者他一天到晚跑医院。如果他开始了解，好像我的惊恐发作跟人际关系，有的时候我可能把自己弄的太累了，跟外部的东西，我生活当中发生的一些事情，关系当中冲突有一点关系。如果他有这部分兴趣，我们说他有可能能够从精神动力学治疗当中获得一些益处。如果更进一步他能够理解我的惊恐，就是因为我内心有自己很多愤怒，包括自我主张，我想表达，但是我又不敢表达，很恐惧这个力量表达出来灾难性后果，这部分触发了我的惊恐。
我们可以说这个人他的心理学头脑对内心探索能力特别特别强，他也是最能够从心理学，或者从动力性治疗当中获益的群体。我知道我们现在很多人都喜欢做动力性治疗，但是我个人觉得，我们可以从动力学的角度去诊断，评估一个来访者，这比现象学诊断更深入的一种诊断方式。但在治疗上，这个人适合什么治疗，除了其他以外，他的一个心理学头脑评估，其实还是非常重要的，决定了他多大程度上，我们要对他进行分析性的治疗，动力性治疗，以及他在多大程度上从探索性的治疗当中获益。
说到这里，差不多我把动力性评估第二个维度，也就是自我心理学这块。当然自我心理学这块，我要强调一下不仅仅有防御，也有自我功能这块，也就是他自我的能量、力量，如何组织他社会功能这块，也属于自我心理学评估，以及防御，防御机制，是否有心理学头脑，这几个部分是不是有一个自我觉察，或者自我内省，自我观察的能力，这部分都是我们在自我这块评估很重要维度。说到这里，想听一听，问问大家，这是我们说的第二个维度，对于这部分大家有什么问题吗？
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