普惠型商业健康保险——“长沙惠民保”情况介绍

近日，长沙地区的一款普惠型商业健康保险——“长沙惠民保”向民众推出。“长沙惠民保”由湖南省医疗保障局指导，从长沙本地实际出发，与医保政策紧密衔接，将进一步降低参保群众看病就医的家庭经济压力。“湘医保”公众号本着客观、中立的原则介绍该保险，以下摘要信息供参考。投保前请务必详细阅读投保页面资料和保险条款。

参保人群

长沙地区基本医疗保险的参保人（长沙市城镇职工医保、长沙市城乡居民医保、省本级城镇职工医保）均可参保，不限长沙户籍、不限年龄、不限既往症、无等待期、无体检要求。

参保费用

一年139元，可使用医保卡个人账户余额，为自己及直系亲属缴费，实现家庭参保。

参保期限

2021年7月22日至2021年9月16日

保障期限

2021年9月17日至2022年9月16日

“长沙惠民保”项目发布会现场

保障责任

一、基本医保政策范围内住院及特殊病种门诊医疗费用，个人累计超过1.8万元的部分，保险合同生效前未患约定既往症的按80%比例予以报销，保险合同生效前已患约定既往症的按32%予以报销。约定既往症的情形附后。非罕见病报销限额150万，罕见病限额50万。（罕见病范围以2018年5月22日国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局和国家中医药管理局等五部门联合发布的《第一批罕见病目录》[国卫医发〔2018〕10号]为准。下同）

二、基本医保政策范围外住院及特殊病种门诊医医疗费用，个人累计支付超过1.8万元的部分，实行分段赔付（设个人支付费用为X）。第一诊断为非罕见病的赔付比例为：0<X≤20万元30%（保险合同生效前已患约定既往症的按12%予以报销）、20<X≤50万元40%（保险合同生效前已患约定既往症的按16%予以报销）、50万元以上50%（保险合同生效前已患约定既往症的按20%予以报销），最高报销额度100万；第一诊断为罕见病的，不区分保险合同生效前是否患有既往症，赔付比例均为：0<X≤20万元40%；20<X≤50万元50%、50万元以上60%，最高报销额度50万。

三、特定药品费用（详见《“长沙惠民保”特定药品目录》投保页面）医疗保险金，个人累计支付超过2万元的部分，保险合同生效前未患约定既往症的按60%比例予以报销，最高报销额度为50万元；保险合同生效前已患约定既往症的按24%予以报销，最高报销额度50万元。

约定既往症：如被保险人在保险合同生效前（2021年9月17日0时前）已罹患以下疾病，并在保险期间内因以下疾病产生的本产品保险责任范围内的医疗费用，经医保部门结算并扣除保险责任对应的年度免赔额后，按前述规则报销。

（1）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）慢性肾功能不全（非透析治疗）；

（3）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

（4）肝硬化；

（5）肝功能不全；

（6）缺血性心脏病（如冠心病、心肌梗死等）；

（7）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；

（8）脑梗死、脑出血。

（9）罕见病

被保险人在保险合同生效前如已患上述疾病，在保险期间内又罹患其他疾病的，保险人仍按照非既往史承担给付保险金的责任。

理赔案例

市民李女士于2021年8月投保“长沙惠民保”，在2021年12月首次确诊乳腺癌并入院进行治疗，产生费用如下：

1、住院医疗费用：30万，其中医保范围内20万，医保范围外自费10万。医保范围内20万费用经过医保结算报销14万后，剩余6万需个人承担。

2、特殊规定病种门诊医疗费用：李女士出院后接受特殊规定病种门诊治疗费用为25万，其中医保范围内20万，医保范围外自费5万。医保范围内20万费用经过医保结算报销12万后，剩余8万需个人承担。

3、特定药品费用（须先申请特药服务流程）：医生建议李女士出院后在指定药店购买“长沙惠民保”药品目录内的哌柏西利胶囊进行治疗，费用30万。

“长沙惠民保”的赔付责任如下：

责任一，医保目录内住院+医保目录内特殊规定病种门诊医疗费用。

（6万+8万–1.8万免赔额）*80%=9.76万

责任二，医保目录外住院+医保目录外特殊规定病种门诊医疗费用

（10万+5万–1.8万免赔额）*30%=3.96万

责任三，特定药品医疗费用

（30万-2万免赔额）*60%=16.8万

综上，李女士花139元参保“长沙惠民保”，获得30.52万元（9.76万+3.96万+16.8万）赔偿。

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■ 编 辑：陈妙荣

■ 校 对：林   毅

■ 责 编：洪雨师

■ 审 核：胡   晓

■ 资料来源：湘医保、长沙发布

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