双相情感障碍患者经功能矫正后长期结果的预测因素

 背景 

双相情感障碍(bipolar disorder, BD)患者在不同的神经心理领域表现出神经认知缺陷，如注意力、记忆和执行功能。这些缺陷从疾病发作时就会出现，部分患者经第一次治疗后可以改善认知缺陷。无论是在疾病的早期阶段还是在多次发作中，神经认知和生活质量都息息相关。在过去的十年中，当研究者逐渐意识到，目前的药物似乎并不能改善神经认知缺陷症状时，他们就转而对心理社会治疗改善认知功能的方法产生了兴趣。大多数已有研究都显示出积极的结果。但是，在认知干预的实施方式、治疗内容、治疗时间、治疗强度和主要结果方面，不同研究之间还是存在较大差异。

在这一系列心理社会治疗的干预方法中，功能矫正(functional remediation, FR)已被证明切实有效。社会心理治疗旨在通过不同的神经认知策略训练，改善双相障碍患者的神经认知及社会功能缺陷等问题，再通过生动的“现实生活”框架促进学习，从而将习得的认知策略转移到日常生活实践中。

由于目前还未确定究竟是哪些个体基线特征可能对双相障碍认知干预的治疗反应有影响。因此，本研究拟探讨双相障碍患者在接受FR治疗6个月后，哪些基线特征能预测2年后的心理社会功能。

 方法 

（一）被试

于2009年9月至2018年2月从巴塞罗纳医院的双相障碍和抑郁门诊招募到92名参与者，他们都是根据DSM-IV-TR诊断标准诊断为双相障碍的患者。

纳入标准：(a)18-60岁之间；(b)存在明显功能障碍(FAST评分⩾18分)；(c)在入组前至少3个月内，汉密尔顿抑郁量表(HDRS)和青少年躁狂量表(YMRS)的评分均⩽14；(d)签署知情同意。

排除标准：(a)智商低于80；(b)任何影响神经心理表现的共病精神疾病；(c)过去一年存在药物滥用或依赖现象；(d)过去一年接受过电休克疗法；(e)在过去的2年内，参与过任何结构化的心理干预，如心理教育或认知矫正。

（二）干预过程

在基线评估之后，所有参与者都接受了为期6个月的FR治疗，此研究无对照组。干预的重点是在与日常生活相仿的环境中提供神经认知策略和技术培训，以此改善日常功能缺陷。干预过程长达21周，每周1.5小时的团体治疗，其主要目标是训练注意力、记忆和执行功能。该项目还包含一个认知教育模块和一个提高沟通技能和自主性的模块。在此过程中，所有参与者均需根据双相障碍管理指南接受药物治疗。在干预的过程中被试如遇到以下事件将会停止干预：(a)错过5个及以上的疗程；(b)因任何症状发作而住院；(c)有临床意义的情感性复发。

（三）数据收集

所有相关的人口统计学和临床数据都是通过基于DSM-IV的结构化临床访谈(SCID)和医疗记录修订的临床访谈收集。收集的变量包括：年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、诊断、发作次数和类型、慢性(疾病年限)、发病年龄、住院次数、情感和精神障碍家族史以及药物治疗等。通过修订病历，收集2年随访期间的复发次数，发作类型(躁狂、轻躁狂或抑郁)。

此外，所有参与者在基线时、完成FR治疗后，以及在之后的24个月随访中使用以下工具进行评估：(a) 使用FAST测量功能结果。FAST得分从0分到72分，得分越高表示功能缺陷越严重；(b)通过HDRS量表和YMRS量表分别评估抑郁和躁狂；(c)采用综合神经心理测试来评估智商、处理速度、注意力、工作记忆、语言记忆与学习、视觉记忆、执行功能这7个认知领域。

 结果 

（一）样本描述性特征

该样本女性居多(n=63,68.5%)，年龄从19-60岁(M±SD=46.7±8.73)，大部分是失业者（76.1%），平均受教育年限为13.64年（详见表1和表2）。在完成随访的62例患者中，有37例（59.7%）经历了某种情感性发作；5例（13.5%）出现躁狂复发，22例（59.4%）出现轻躁狂复发，29例（78.3%）在2年的随访期间出现抑郁发作。

在情感症状学方面，基线时的HDRS平均评分为6.24(SD=3.17)，而结束时HDRS评分为5.73(SD=4.94)。YMRS在基线和干预结束时的平均评分分别为1.65(SD=1.78)和2.46(SD=3.42)。在24个月随访中的神经认知表现，发现不同的神经认知变量，如：处理速度(p=0.033)、工作记忆(p=0.022)、追踪测试A部分(TMT-A)(p=0.011)、语言记忆(p<0.001)、复杂图形测试(p=0.002)、stroop测试(p<0.001)等都有显著变化。

（二）基线变量和结果变量的相关

基线时的FAST总分为33.57(SD=8.12)，而该分数在干预完成时降低了5分以上(M±SD=28.04±9.65)。为了调查24个月随访时与功能相关的潜在基线变量，研究者检验随访结束时的FAST总分与基线特征之间的相关性，它们之间都呈现显著负相关：总发作数(r=−0.385，p=0.008)，轻躁狂发作(r=−0.368，p=0.011)，处理速度(r=−0.327，p=0.025)，CVLT短线索回忆(r=−3.25，p=0.026)，CVLT延迟自由回忆(r=−0.0312，p=0.033)，CVLT延迟线索回忆(r=−0.308，p=0.035)，复杂图形回忆(r=−0.323，p=0.027)，Stroop测试(r=−0.399，p=0.005)。

（三）回归分析

研究者进行了回归分析来检验预测因子，回归模型具有统计学意义(F(6,53): 4.003；p=0.002)（表3）。其中，只有两个自变量有明显的预测作用：即CVLT短线索回忆(β=−0.255，t=−2.011，p=0.049)和Stroop测试(β=−0.419，t=−3.551，p=0.001)。而两者中最显著的预测因子是Stroop测试。

 讨论 

本研究采用长达2年的随访纵向实验设计，并尝试调查一系列人口统计学、临床和神经认知变量对双相障碍患者心理社会功能的潜在影响。结果表明，只有少数基线时的认知特征(如：言语记忆和抑制控制)可以预测接受FR治疗后患者的长期功能变化。具有较高言语记忆能力的患者可能会更好地保留他们所学到的技能，以获得更好的功能恢复效果。抵抗干扰能力较高的患者在接受不同的神经认知策略训练后也同样会获得较好的治疗效果。因为这些患者有能力将注意力集中在某一项任务上，并坚持完成。这就使得神经认知策略训练对这部分患者效果更佳，可以帮助他们在干预过程中应用所学的新策略，抑制旧有的自发行为以及不想要的想法。沿着这条思路，以后在FR治疗中，传授给患者一些如反思性倾听和解决问题的策略，也就意味着抑制控制，可以使患者学会沟通并改善人际关系。

有一些基线临床特征（如：疾病持续时间、发作次数、情感稳定等）在回归分析中表现并不显著，因此可能不是改善患者功能的预测因素。但是研究中发现，能顺利完成干预的患者受教育年限较多，原因是受过多年正规教育的患者可能更习惯于接受教育训练，因此更容易参与到后续的课程中。

这项研究也有一些局限性。首先，缺乏对照组也就意味着实验不能确保测试结果完全是由于FR干预所致。第二，在精神分裂症的治疗中一直被认为对心理社会功能产生影响的因素在本实验中并没有涉及到，比如内在动机。此外，由于大部分的测量都是基于临床医生的主观评价，可能会导致其他的中介变量在此过程中被忽略。

 思考 

探究这些潜在的影响变量可以帮助我们了解患者需要哪些特定的干预。临床医生如何根据每个患者的情况量身定制治疗方案，以此避免滥用资源，如时间和资金成本。但是为了提供最有效的治疗或个性化干预，还需要进一步加深对双相障碍中FR响应差异来源的理解。也就是说，之后的研究需要考虑FR治疗是否需要伴随其他干预措施（如：加入计算机认知模块促进会话的练习）来维持或提高效果，同时考虑此种方法所需的频率和强度。

原文：Sole B, Bonnin C M, Radua J, et al. Long-term outcome predictors after functional remediation in patients with bipolar disorder[J]. Psychological Medicine, 2022, 52(2): 314-322.

翻译：黄逸飞

审核：李   月

排版：毛悟宇