自动化虚拟现实疗法治疗精神障碍患者的场所恐惧回避和痛苦

背景 ✦

场所恐惧症是指在公共场合或者开阔的地方停留而产生极端恐惧感，因为患者认为逃离这种地方是不可能或者是令人感到尴尬。例如，患者在街上行走、去商店或坐公共汽车会感到非常痛苦。这种焦虑会致使他们在日常生活中表现出退缩行为，从而对身心健康造成不利影响。许多患者甚至难以离开家，他们通常待在令其感到足够安全的地方。

为精神障碍患者提供大规模有效的心理治疗是一项公认的挑战。基于VR技术生成的三维交互式虚拟世界可以让人产生类似于真实世界的感觉。VR实际上是一种潜在有效的治疗工具，有助于患者更好地了解引发焦虑的情境。使用VR沉浸式技术所提供的心理治疗可能会大大增加患者疗效。

本研究旨在探讨自动化虚拟现实疗法（gameChange）在治疗精神障碍患者逃避和痛苦方面的有效性，并分析它可能如何起作用以及对谁起作用。

方法 ✦

1、研究对象

纳入标准：（1）16 岁或以上的成年人；（2）临床诊断为精神分裂症谱系障碍（ICD-10，F20-29）或伴精神病性症状的情感障碍(F31.2, 31.5, 32.3, 33.3)；（3）自我报告因焦虑而导致外出困难（患者自身有接受治疗的意愿）；（4）愿意签署知情同意书。

排除标准：（1）因现实原因不能完成牛津行为评估任务（O-BAT）的基线测试；（2）患有光敏性癫痫；（3）严重的视觉、听觉或平衡障碍；（4）目前正在接受另一种强化心理治疗；（5）对英语理解不足；（6）目前在精神科重症监护室；（7）器质性综合征；（8）被诊断为酒精或物质使用障碍或人格障碍；（9）有临床意义的学习障碍；（10）当前有自杀意念。

最终纳入346名患者，将其随机分配到 gameChange VR 治疗加常规治疗组（n=174）和常规治疗组（n=172）。

2、干预方法

gameChange是一款 VR 应用程序，适用于因场所恐惧症而对日常生活感到焦虑的成年人（年龄≥16岁）。该疗法设计了6个疗程，每个疗程涉及30分钟的VR训练，持续6周。VR治疗的预设最小剂量为3个疗程。提供治疗时，会有一名心理健康工作者在场。gameChange VR 疗法旨在让参与者通过测试他们对他人的恐惧预期来学习安全性。该疗法并非设计为简单的暴露疗法，而是重复行为实验。

参与者通常在 VR 治疗期间站立，并且能够在场景中走动几步。VR 环境中的虚拟教练指导参与者完成治疗。教练鼓励参与者放弃防御行为，并征求反馈以调整治疗进展。在第一节课开始时，虚拟教练解释了治疗的原理，参与者可以选择六个 VR 社交场景中的一个（咖啡厅、全科候诊室、酒吧、公共汽车、出门去大街上和当地的小商店）。每个场景都包括五个难度级别（难度基于社交情境中的人数和接近程度以及社交互动的程度），参与者会按照自己的方式完成每个任务。在整个课程中，参与者通过移动虚拟滑块或触摸虚拟球来回答虚拟教练的问题。在每次治疗开始和结束时，在 VR 中重复对社交情境的信心进行信念评级。

3、研究结果

患者的基线特征如表1所示，其中231名（67%）男性，111 名（32%）女性，294名（85%）白人，平均年龄为（37.2±12.5）岁，大多数患者为单身、失业并接受处方抗精神病药物治疗。这些患者平均接受了（5.6±2.0）次VR会话；VR中花费的平均总时间为（145.2±63.4）分钟，总会话时间为（392.3±170.9）分钟。这些患者中只有 5 名没有参加任何 VR 会话。

  与常规治疗组相比，VR治疗组在6周时O-AS（牛津广场回避量表）回避（平均差异为-0.47; 95% CI = [-0.88~-0.06]; Cohen’s d=-0.18; p=0.026）和痛苦（平均差异为-4.33; 95% CI = [-7.78,-0.87]; Cohen’s d=-0.26; p=0.014）均显著降低。根据主要结果测量O-BAT（牛津行为评估任务），与常规治疗组相比，VR治疗组场所恐惧回避（调整后的平均差异为-0.89; 95% CI = [-1.38, -0.39]; Cohen’s d=0.68; p=0.0004）和痛苦（调整后的平均差异为-0.86; 95% CI = [-1.72, 0.01]; Cohen’s d=0.43; p=0.052）均显著降低。但在26周时，各组间O-AS评分差异不显著（表2）。

对于回避和痛苦，在6周时，威胁认知和情境内防御行为对治疗效果有显著的调节作用，但安全信念对治疗效果并没有调节作用，虚拟现实治疗降低了患者对威胁认知和对情境内防御行为的使用。26周时的模型与6周时的模型相似，但没有达到显著性。基线时越高的威胁认知（由O-CDQ评估）在VR治疗6周时效果越好（回避交互作用效应为-0.06, 95% CI = [-0.11, -0.01], p=0.012；痛苦交互作用效应为-0.37，95% CI = [-0.74,0.01], p=0.054），这表明场所恐惧症的严重程度可能对治疗效果有调节作用（表3）。

在场所恐惧回避和痛苦的严重程度对主要结果影响的事后分析中，VR治疗仅在基线高回避组中效果较好，这些效果可以一直持续到26周（表4）。

没有证据表明消极言语幻听的发生可以调节治疗效果（回避交互效应为0.01，95% CI = [-0.05, 0.07], p=0.68；痛苦交互效应为0.08，95% CI = [-0.40,0.56]，p=0.74），绝望（回避交互效应为0.05，95% CI = [-0.02,0.13], p=0.17；痛苦交互效应为0.17，95% CI = [-0.44, 0.79], p=0.58），或外显担忧（回避交互效应为0.01，95% CI = [-0.01,0.04], p=0.36；痛苦交互效应为0.10，95% CI = [-0.12,0.32], p=0.35）。

讨论 ✦

gameChange VR 疗法对于场所恐惧症患者具有一定的疗效。在 gameChange 试验中，患者在心理专家的支持下，进行了6次自动化 VR 治疗，其场所恐惧症回避和痛苦显著降低。但是总体而言，VR治疗效果不算特别明显，部分原因是干预组中有很大一部分人在焦虑回避方面的基线得分较低，导致地板效应（即在量表评分上几乎没有提升空间）。

gameChange VR 疗法是一种干预措施，它具有巨大的潜力，能大规模地帮助一些患有心理健康疾病的患者。虚拟现实疗法源于对焦虑的认知理论观点。这种疗法可以减少患者对外界的威胁认知以及维持这些认知的内部防御行为（例如，避免眼神接触，扫视他人面部寻找判断或批评的迹象，开始焦虑时离开）。这两个心理过程的变化与治疗效果有着密切联系。因此，这种疗法似乎在很大程度上符合预期的效果。然而，安全信念的发展对于治疗效果并没有显著的影响。未来关于如何增加这些安全信念的研究可能是提高临床效果的关键途径。

展望 ✦

VR疗法可进一步扩大虚拟日常场景范围，包括交互性更强的社交场景，以及通过增加挑战巩固学习效果，提供更丰富的内容，并让患者有更多的时间了解这些内容，这可能将产生更大的治疗效益。VR本质上是一种治疗性数字媒体，为患者提供了练习新反应的机会。目前，沉浸式VR技术在心理健康方面的最佳用途和实施方法仍处于探索阶段，其有着广阔的应用前景。

原文：Freeman D, Lambe S, Kabir T, et al. Automated virtual reality therapy to treat agoraphobic avoidance and distress in patients with psychosis (gameChange): A multicentre, parallel-group, single-blind, randomised, controlled trial in England with mediation and moderation analyses[J]. The Lancet Psychiatry, 2022, 9(5): 375-388.

翻译：黄逸飞

审核：李  月

排版：毛悟宇