以背侧和内侧前额叶皮质为靶点的强化电刺激治疗社交焦虑障碍：一项随机、双盲、平行组、剂量比较研究

Background

背景

社交焦虑障碍(Social Anxiety Disorder, SAD)具有较高的患病率，但目前仍得不到充分治疗。杏仁核-额叶网络功能紊乱是SAD生理病理学的核心，表现为背侧前额叶皮质(PFC)活动不足，内侧PFC和杏仁核高敏感。经颅直流电刺激(tDCS)被认为是治疗焦虑障碍和恐惧反应的有效方式。它向头皮上施加微弱的直流电(通常为0.5mA~2mA)，在刺激过程中，阳极部位的神经细胞发生去极化、阴极部位的神经细胞发生超极化，从而诱导皮层兴奋性的急性和神经可塑性改变。tDCS的疗效取决于不同的因素，包括刺激参数(靶区、强度、持续时间、重复率、重复间隔)。其中如靶区、重复率和重复间隔，目前在SAD的随机临床试验中没有得到很好的研究。

本研究旨在（1） 研究在左侧DLPFC和内侧PFC区域上强化tDCS（间隔20min重复刺激）对SAD患者主要和次要临床指标的影响；（2）比较不同刺激强度(1mA vs 2mA)的tDCS刺激与伪刺激条件对治疗效果的影响；（3）探讨tDCS干预对SAD患者对威胁刺激注意偏向的影响。

 Methods

方法

1.1 被 试

招募到56名SAD患者(18~50岁，平均年龄32.36±6.99岁)，由专业执业精神病学家根据DSM-5进行结构化临床访谈确诊。依据入排标准，共纳入45名患者，将其随机分配到1mA tDCS干预组、2mA tDCS干预组、伪刺激组。最终，41名患者完成所有指标的干预后测量，36名患者完成了主要指标的随访测量。受试者人口学数据如表1所示。

1.2评测指标

主要指标：利博维茨社交焦虑量表(LSAS) 

该量表共24个项目，用以评估SAD患者恐惧、回避的社交情境和表现情况。它是社交焦虑障碍有效的并对治疗敏感的衡量标准。

次要指标：宾夕法尼亚州立大学焦虑量表(PSWQ)、贝克抑郁量表(BDI-II)、情绪调节困难量表(DERS)、生活质量量表（WHOQUL）

PSWQ量表用来评估患者的焦虑状态；BDI-II 量表用来评估患者的抑郁状态；DERS量表用来评估患者的情绪调节；WHOQUL量表用来评估患者的生活质量。这些量表被用来评估tDCS干预对SAD患者受损的其他方面的临床效果。

注意偏向任务

该任务如图1所示，最初在屏幕中央显示了一个固定注视点，持续1000ms。然后，在屏幕的左侧和右侧同时呈现一对面孔图片（威胁/中性、中性/中性），持续500ms。之后，立即在其中一张面孔的位置上呈现点探测器（威胁或中立）。要求被试尽快按下相应的键来判断探测器的位置。被试的反应时（RT）作为选择性注意的指标，并计算偏向分数（威胁相关刺激与中性刺激之间的平均差）作为主要结果指标。

图 1 注意偏向任务流程图

1.3实验程序

在实验之前，要求被试完成一份简短的问卷，以评估他们是否适合进行tDCS干预。所有被试均接受10次tDCS刺激干预（每天2次，共1周），刺激之间的间隔为20分钟。临床测量（如社交焦虑症状、焦虑状态、抑郁状态、情绪调节和生活质量）和注意偏向任务在tDCS干预前、最后一次tDCS干预结束后和干预结束后2个月（随访）进行评估（图2）。这项为期2个月的追踪测量是在新冠肺炎流行期间进行的，被试不能亲自参加临床评估。因此，我们只在线随访评估了LSAS，作为主要的临床衡量指标。

图 2  CONSORT流程图

Results

结果

1 tDCS对SAD主要指标的疗效

以LASA得分为因变量，进行 2（因子：恐惧、回避）×3（时间：前测、后测、随访）×3（组别：1mA、2mA、伪刺激）的混合方差分析，结果如图3a、3b所示：组别和时间的交互作用显著F（2.29，66）= 10.7，p < 0.001，η2 = 0.37。Bonferroni校正（P= 0.005）的事后分析表明：相比干预前的恐惧和回避得分，在干预后和2个月后的随访测量中，1mA、2mA tDCS干预组的恐惧和回避得分显著下降，伪刺激没有显著的变化；相比于伪刺激组，1mA、2mA tDCS干预组在干预后的恐惧和回避得分显著下降；且1mA、2mA tDCS干预组恐惧症状的改善持续两个月，但回避症状的持续改善仅表现在2mA组。在后测和随访测量中，1mA 、2mA tDCS干预组的恐惧症状的改善无显著差异；但 2mA tDCS干预组回避症状的改善显著高于1mA组。

2 tDCS对SAD次要指标的疗效

除抑郁状态仅在 2 mA 组有显著改善外，1mA和2mA 的tDCS干预均显著改善了SAD患者的焦虑、情绪调节与生活质量。并且与 1 mA 组相比，2 mA组的抑郁和焦虑状态的改善更明显（图3c~3f）。

3 注意偏向

干预对SAD患者反应时有整体改善作用，与刺激类型无关，且仅有 2 mA tDCS干预减少了SAD患者对威胁和中性刺激的反应时（图3g、3h）。

图3 干预对 SAD 症状、治疗相关变量和对威胁注意偏向的影响

Discussion

讨论

 tDCS干预对SAD症状的减轻和临床改善首先可以通过额叶背侧-内侧网络的变化来解释。在特定焦虑、SAD和焦虑障碍中，背侧PFC（前额叶皮质）激活不足，内侧PFC过度激活。我们推测，阳极刺激使DLPFC的兴奋性增强，从而增加了该区域与SAD相关网络的功能连接，继而增强了对威胁刺激的控制。另一方面，对阴极刺激使内侧PFC区域的兴奋性降低，调节其与情绪网络的连接，从而改变对社会威胁的情绪体验，减少了社会刺激引起的恐惧和回避，降低焦虑和抑郁状态，改善情绪调节。

本研究结果并没有显示出针对特定威胁的注意偏向减少，而是所有刺激的整体性能增强（即反应时减少），这可归因于tDCS 对前额叶注意资源的促进。

本研究的一个主要目的是比较不同强度(1mA和2mA)的强化刺激疗效。研究表明，两种强化刺激都显著改善了SAD主要症状、焦虑、抑郁状态和情绪调节。然而，在干预后的抑郁和焦虑状态，以及在2个月随访测量中的回避症状方面，2mA的干预比1mA的干预影响更明显。此外，对威胁相关刺激的注意偏向只有在2mA刺激后才显著降低，而1mA刺激方案仅引起趋势性变化。

Thinking

思考

被试方面：该研究以社交焦虑障碍患者为研究对象，研究结果是否可以拓展到焦虑障碍的其他分型？

实验设计方面：研究采用了随机双盲对照设计，结合量表评估及行为学实验，通过前后测和随访进行深入探究，值得学习。

评估机制方面：未来可以借助近红外、功能磁共振、脑电等设备，探讨强化电刺激治疗SAD患者的脑机制。

原文：Jafari E, Alizadehgoradel J, Koluri F P, et al. Intensified electrical stimulation targeting lateral and medial prefrontal cortices for the treatment of social anxiety disorder: A randomized, double-blind, parallel-group, dose-comparison study[J]. Brain Stimulation, 2021, 14(4): 974-986.

翻译：谢璐欣

审核：李  月

排版：毛悟宇