基于关系疗法治疗幻听的系统综述

背景

精神障碍会造成患者巨大的痛苦，如社交孤立、痛苦、抑郁及严重的经济负担。其中，60%~80%的精神分裂症谱系障碍患者存在幻听。针对精神分裂症患者的幻听，药物治疗作为一线治疗方案，但30%~50%的患者存在抗药性。在不讨论药物副作用的情况下，药物治疗方案并未帮助患者应对声音、更好生活。其他治疗的出现可相应弥补药物治疗的局限，例如以认知行为治疗为代表的心理治疗方案。但CBT的疗效仅为小到中等，因此聚焦于患者声音信念的干预治疗可能不足以减轻相应的痛苦，需要借助其他治疗方法。

近年，聚焦于声音关系的治疗模型不断发展，因幻听患者普遍承认与声音间的人际关系，因此相应模型在明确人际关系的背景下，对声音加以概念化。相关治疗干预认为，与声音进行直接对话有利于建立双方更具结构化的关系、增加幻听患者的控制力。基于人际关系背景下的幻听治疗热点，本文进行系统综述，归纳相关干预治疗，总结其对幻听及其他精神疾病症状的影响与疗效。

方法

检索策略：

本研究检索的电子数据库为PubMed、PsycINFO和Web of Science，检索时间为相应数据库创建到2021年8月，检索的关键字包括psychotherapies (Relating therapy, Talking with voices, Cognitive behavioral therapy), AH (auditory verbal hallucination, voices, voice hearing)，主要选择针对精神障碍患者的研究。此外，在相关学术网站进行二次检索，进行灰色文献收集，纳入阅读相关参考文献，语种设定为英语和法语。

研究纳排标准：

为保证研究的数量及研究对象整体宏观视角，由研究团队讨论就相关标准达成共识。本文纳入了案例研究、案例系列研究及临床试验研究。

纳入标准：1）研究针对幻听个体与声音间关系进行干预；2）评估干预对幻听主要结果与疾病症状的影响。

排除标准：1）未明确说明样本特征或干预对象为非精神障碍患者；2）未在人际背景下进行干预，不聚焦幻听个体与声音的关系；3）相关文献与数据无法查找。

数据提取：

本研究遵循PRISMA指南，由两名研究人员使用标准表单独立进行数据提取，提取结果需核对。

结果

研究描述：

本文最终纳入17篇文献，筛选如图1。纳入研究的干预治疗包括针对命令性幻听的认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy for command hallucinations)，理解声音疗法(Making sense of voices)，关系疗法(Relating Therapy)及阿凡达疗法(Avatar Therapy)。其中包含7项案例报告或案例系列报告、1项观察质性研究、9项临床试验。

图1 检索策略流程图

针对命令性幻听的CBT

其治疗目的在于改变幻听个体的信念，即声音有权对自己进行控制，而幻听个体必须服从声音的要求，在此基础上减少有害依从性行为。使用空椅练习，椅子表示命令幻听。幻听患者首先坐在第一把椅子上，讲述在无所不能声音笼罩下的生活；随后变换椅子，对学到的新信念进行实践练习。治疗过程中，幻听个体接受不断的支持鼓励，不再遵守声音的命令，不再相信声音的批评。

理解声音疗法

该疗法还有其他名称，如与声音对话、聚焦经历疗法等，它们主要关注探索与声音相关的创伤事件，进而帮助幻听个体理解、应对声音。它假设个体存在数个自我，可以通过对话的方式与分离的自我进行沟通。理解声音治疗通常在幻听个体与其最具影响的声音之间进行，治疗师试图解决两者间的斗争，以此对声音所说内容有更好的理解。

该干预治疗通常由四部分组成：1）参与心理社会教育；2）治疗评估与计划；3）对话工作（角色扮演、双椅）；4）评估与巩固。在第三部分中，治疗师向声音提问——“他”代表着谁？幻听个体在其中担任中间人进行相关沟通。这些问题旨在确定声音出现的源头与原因，使两者间的分离逐渐减少，最终改变对待声音的态度并找到与声音沟通的积极方式，进而改善两者关系。

关系疗法

该疗法基于Birhchnell的关系理论和Birchwood的幻听人际CBT理论。治疗的主要目的在于降低痛苦、改善消极有害关系。治疗大致分为3部分：1）考虑与声音联系互动的含义；2）探索与声音交互过程中的主题与意义；3）探索与声音联系互动中提升自信的方法（空椅练习、角色扮演）。在治疗中，幻听个体、治疗师与空椅间形成三方对话。幻听个体希望改善与声音的关系，在治疗过程中受到鼓励，对自己的行为进行反思。相关空椅技术下，幻听个体可以与不同意图（被动、攻击、肯定等）的声音互动，最终旨在减少声音支配侵入感，平衡两者关系，帮助幻听主体以恰当方式在其中进行互动。

阿凡达疗法/虚拟现实辅助治疗

此前基于关系的疗法中，幻听个体与声音都进行了交流与对话，但都没有形成直接、有形的关系，幻听个体须想象并向治疗师讲述。这样的局限与缺点推动了聚焦幻听视觉呈现疗法的发展，它们使用视觉技术呈现，治疗师能够扮演成幻听，以更直接的方式呈现不同声音以供幻听个体练习，甚至发展了相关虚拟现实辅助疗法。

第一个治疗小节进行化身的创建，根据幻听个体的相关描述对幻听形象与声音进行个性制定；在随后的治疗中，幻听个体与治疗师驱动的声音进行实时对话。其中治疗师首先逐字重复幻听声音，多为消极内容，然后进入更积极、更有建设性的对话。作为一种体验式治疗，该治疗关注幻听个体通过情绪调节、改善自尊、提升接受度与声音互动，而非直接挑战相关声音信念。该治疗促进幻听个体与声音对话，进而解决关系中的权力、控制问题，改变负性的关系和自我认知，进而达到改善应对、减少痛苦的目的。

讨论

本研究通过系统综述，旨在归纳总结人际关系背景下，针对幻听的治疗及其疗效。总的来说，CBT与理解声音疗法对于幻听改善不大，而关系疗法与阿凡达疗法则对于幻听带来的痛苦有良好的改善，在随访中疗效仍在。此外，两种干预治疗对情绪症状上也具有中等到大的效应量。

现有心理治疗方案逐渐减轻对声音信念重塑的要求，更强调相关信念图式中的不同成分因素，如情绪调节、交互方式。新技术的发展使空椅技术上升到新的高度。由于声音的隐秘性，很难进行暴露，虚拟现实技术的使用为相应治疗带来希望与契机，利于在治疗中引发沉浸感，在对话中建立强烈的情绪，进而通过改变两者间的对话达到关系改变。

目前相关研究及文献仍处于初步发展阶段，需要在精神障碍领域进行更多的研究，扩大样本量，提升研究质量。

结论与反思

现有研究文献表明，聚焦人际关系的疗法突破了传统治疗的框架，对精神障碍中的幻听具有积极疗效。

优秀的综述具有指导性与启发性。这些治疗与研究都是以声音和幻听患者间的关系作为治疗重点，不同治疗之间具有相似性也有差异性，可为研究人员提供参考。

原文：Dellazizzo L, Giguère S, Léveillé N, et al. A systematic review of relational-based therapies for the treatment of auditory hallucinations in patients with psychotic disorders[J]. Psychological Medicine, 2022: 1-8.

翻译：吴海燕

审核：李  月

排版：毛悟宇