治疗产后失眠：认知行为疗法和光暗疗法的三臂随机对照研究
一
/ 背景
产后失眠可能源于不同的机制。认知行为学认为，怀孕期间和产后初期睡眠紊乱会导致无益的睡眠行为(通过睡懒觉、早睡和白天长时间小睡来试图延长睡眠时间)及认知(对睡眠障碍的担忧)，可能使得这些产后失眠症状得以持续。从昼夜节律来看，围产期会发生昼夜节律的变化，如睡眠时相的延迟和振幅的抑制，这些变化可能与睡眠觉醒周期的改变，低水平的光暴露有关，从而导致更多的睡眠不满。
认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)和光暗疗法(light dark therapy, LDT)是两种治疗失眠的非药物干预方法。CBT通过刺激控制、睡眠限制、认知重构、心理教育、放松等策略来矫正失眠的错误认知、信念和行为，是一种高效的治疗方法；LDT为使用特定时间段的光照和黑暗来调整机体内部的昼夜节律，使其与外部环境一致或通过警报效应减少瞌睡。
二
/ 方法
1.研究设计
这是一项在澳大利亚进行的三臂平行随机对照试验。
2.研究对象
纳入标准：1) 过去4~12月内分娩的女性；2) 年龄≥18岁；3) 存在失眠症状，失眠严重指数(ISI)量表评分＞7分；4) 初产妇；5) 单胎妊娠；6) 具备读写英语的能力；7) 定期使用电话、邮件和互联网。
排除标准：1) 正在妊娠；2) 工作为夜班轮班；3) 存在严重的非失眠睡眠障碍(嗜睡障碍、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、昼夜节律障碍)；4) 使用影响睡眠的药物；5) 存在严重的精神疾病(双相情感障碍、精神病)或存在伤害自己及他人的风险；6) 婴儿患有影响母亲睡眠的疾病；7) 癫痫、对光过敏或专家建议避免强光；8) 婴儿目前睡眠行为不稳定，平均每晚醒来3次以上，需要父母的安抚才能继续入睡。
3.随机化和盲法
使用REDCap对符合纳排标准的受试者按照1:1:1的比例随机分配为三组(CBT、LDT或TAU)，根据ISI(≤14及＞14)和婴儿年龄(＜8个月和≥8个月，4~12个月的中点)进行分层。未对进行可靠性评估的调查员、主要研究者和受试者进行设盲，要求受试者不能对进行评估访谈的研究者披露分组。
4.过程
所有受试者提供知情同意后，进行电话筛选访谈，然后将合格的受试者最后随机分组，所有受试者在基线(第0周，T1)、中期干预(第3周，T2)、干预后(第6周，T3)和干预后1月随访(第10周，T4)通过在线问卷完成结果评估。在基线和干预后，通过结构式电话访谈评估失眠障碍诊断特征。
5.干预
CBT干预包括关于睡眠的心理教育、刺激控制、健康的睡眠认知和行为等，总共发送21封邮件，第1周发送5封，第2周发送4封，第3~6周每周发送3封；LDT组配备了光疗眼镜，要求受试者每天早上醒来后立即佩戴至少20分钟(但不超过30分钟)，还为受试者提供有关白天和夜间光照的相关策略，包括在白天寻求自然光亮，从第1周到第6周，每周发送1封简短的电子邮件，提醒参与者相关策略并鼓励患者坚持干预。
6.结局指标
ISI为主要结局指标，PROMIS睡眠障碍简表、睡眠日记共识、疲劳评估量表(FAS)、PROMIS抑郁障碍简表、PROMIS焦虑障碍简表、Epworth嗜睡量表、Karolinska嗜睡量表为次要结局指标。其他指标还包括可信度预测问卷，患者满意度问卷(CSQ)等。
7.统计分析
所有结果采用R 4.1.0和Mplus 8.3进行意向治疗分析，使用分段潜变量增长模型来检测主要及次要观测指标的变化：斜率1从基线开始，通过中点干预到干预后，反应干预前后的变化，T1载荷固定为0，T2自由估计，T3、T4载荷固定为1；斜率2 从干预后到1月随访，反应干预效果的维持，其T1、T2和T3的载荷固定为0，T4的载荷固定为1，两个分层条件ISI、婴儿年龄可分为4个分组条件，即产后早期低ISI、产后晚期低ISI、产后早期高ISI和产后晚期高ISI，为每组创建虚拟代码，以产后早期低ISI作为参考，这些虚拟代码将作为协变量以调整对随机截距的影响，两种治疗变量(CBT及LDT)包含在模型中以预测截距和斜率(图1)。
三
/ 结果
549名受试者表示有兴趣参加，376名受试者(68.5%)签署知情同意，196名受试者(35.7%)完成了电话筛选，114名受试者(20.8%)通过筛选并被随机分配到CBT(n=39)、LDT(n=36)或TAU(n=38)(图2)。
受试者的基线特征见表1。受试者的平均年龄为32.3岁(S.D.=4.62),大多数是白人(89.4%)，无工作者占比73.7%，大学学历占比79%。在心理健康方面，42.1%的受试者不存在心理健康问题，36.8%的受试者曾经存在心理健康问题，21.1%的受试者目前存在心理健康问题(其中85.7%为焦虑障碍，42.6%为抑郁障碍，28.6%为创伤后应激障碍)。基线数据显示受试者睡眠不佳：平均ISI分数低于“临床失眠”的阈值14分，平均睡眠效率低至65.5%，76.3%的受试者符合DSM-5失眠障碍诊断标准(除外3个月持续时间的标准)。基线数据(包括一般人口学资料、治疗可信度和预期，主要和次要结局指标)组间差异不显著(P：0.10~0.95)。
两种干预均可行且易被接受，脱落率低：1名受试者(LDT)主动退出，5名受试者失访(LDT有4名，TAU有1名)。CBT(M=86.79，S.D.=12.62)及LDT(M=84.38，S.D.=14.40)干预的满意度(CSQ)都很高且无明显差异(P=0.46)。CBT及LDT组干预邮件的打开率分别为82.6%和88.3%。
表2、图3显示了模型预测的主要结果和次要结果变化。与TAU相比，CBT组(P＜0.001，干预后的效应值为-2.01)及LDT组干预后的ISI分数较基线明显下降(P＜0.001，干预后效应值为-1.52)，CBT和LDT从干预后到干预后1月随访，ISI得分无显著变化(P=0.52、P=0.95)，提示疗效得到了保持。与TAU相比，两干预组符合DSM-5失眠障碍诊断(除外持续时间标准)的百分比明显降低(基于方差分析，P＜0.01)；干预后，CBT、LDT和TAU中符合诊断的受试者分别有3名(8.6%)、3名(8.3%)和13名(36.1%)。
CBT和LDT从基线至干预后PROMIS睡眠障碍较TAU显著减少(P＜0.001，干预后效应值分别为-1.68、-1.44)，疗效从干预后维持到1月后随访(P＞0.48)，这些变化与总睡眠时间和睡眠效率的变化一致。CBT组的干预前后FAS的疲劳症状较TAU显著减少(P＜0.001，干预后效应值为-0.85)，且1月后随访疗效依然维持(P=0.59)，而在LDT组未观察到这种差异(P=0.11)。
两组之间的其他指标(如：嗜睡状态、抑郁焦虑症状)无显著差异(P＞0.05)。4名受试者(均为LDT组)报告了不良反应，前三天内有1例报告头痛，1例报告头晕，干预9天后有1例出现头痛、头晕和恶心，这些患者用自然光替代光疗眼镜后症状消失。第4名受试者在干预后的问卷中报告了使用光疗眼镜后偶尔头痛的情况。1名LDT受试者因为患有双相情感障碍未使用光疗眼镜，但接受了除此之外的其他LDT策略。
四
/ 讨论
在这项RCT研究中，CBT、LDT都是安全、可行及有效(与TAU相比)，可减少产妇产后4~12个月的失眠症状，且在治疗后1月随访中疗效依然存在。与对照组相比，CBT组的疲劳感也有明显的减少，并在随访后1月依然保持。尽管睡眠结果有明显的改善，但与TAU相比，干预组在嗜睡、抑郁和焦虑症状变化方面没有显著差异。
CBT和LDT均可显著改善失眠和睡眠障碍症状。从基线到干预后，两个干预组情况：(a)平均ISI评分从13(略低于“临床失眠”)降至小于8(无临床显著失眠)；(b)与普通人群相比，平均PROMIS睡眠障碍从75%减少到34%；(c)自我报告的总睡眠时间从不到6小时增加到每晚约7小时。相比之下，干预后TAU组平均ISI评分(10.74)升高，睡眠障碍比例达69%。
原文：
Verma S, Quin N, Astbury L, et al. Treating Postpartum Insomnia: A Three Arm Randomised Controlled Trial of Cognitive Behavioural Therapy and Light Dark Therapy[J]. Psychological Medicine, 2022, 1-11.
翻译：何 潇
审核：李 月
排版：张昊翔