经颅直流电刺激作为强迫症附加治疗的有效性和安全性：一项随机假对照试验
论文导读
经颅直流电刺激作为强迫症附加治疗的有效性和安全性：一项随机假对照试验
发表于Neuropsychopharmacology
背 景
强迫症(Obsessive Compulsive Disorder, OCD)是一种致残性神经精神障碍，其特征是反复出现令人不适和痛苦的侵入性想法或图像(强迫观念)，通常伴随着重复的心理行为或身体行为(强迫行为)，以缓解强迫观念引起的不适。神经影像学研究表明强迫症与皮质-纹状体-丘脑-皮质(CSTC)回路的过度激活有关。这个回路的一些活动对确保习惯性行为和生理功能的执行至关重要。一线治疗方法主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和认知行为疗法(CBT)。然而，SSRIs对高达40%的患者治疗效果不理想；大约1/3的患者在接受CBT和SSRIs最佳治疗后强迫症状仍然没有减轻。
经颅直流电刺激(tDCS)是一种非侵入性脑刺激，它可以调节神经元的兴奋性和可塑性，从而达到治疗目的。有证据表明，经颅直流电刺激(tDCS)在治疗抑郁症方面有较好的效果，但是很少有证据表明它能治疗强迫症。因此，本研究旨在探究经颅直流电刺激(tDCS)作为强迫症附加治疗的有效性和安全性。本研究假设，在随访期结束时(治疗开始后12周)，真刺激组的患者将比伪刺激组的患者获得更大改善。
方 法
1.参与者
参与者来自在精神病学研究所强迫症谱系障碍门诊接受治疗的患者。纳入标准：年龄18~65岁；根据DSM-IV标准被初步诊断为强迫症；耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)基线总分≥16分或仅存在强迫行为或仅存在强迫观念的得分≥10分；此前至少一种治疗强迫症的药物对其无效(SSRI或氯丙咪嗪，以推荐或耐受的最大剂量，至少12周)。排除标准：提出结构化自杀计划或在过去4周内试图自杀的患者；被诊断为双相合并物质依赖、精神病或神经认知障碍的患者；孕妇和有tDCS特定禁忌症的患者。
2.干预
利用tDCS装置进行干预，该装置有两个电极，阳极刺激能增强刺激部位神经元的兴奋性，阴极刺激可以降低刺激部位神经元的兴奋性。在本研究中，tDCS的阳极放置在左侧三角肌上方，阴极放置在辅助运动区(SMA)上方。真刺激组的被试连续20个工作日(4周)接受30分钟2mA刺激强度的tDCS；而伪刺激组的被试在接受与真刺激组相同的刺激30s后，设备自动关闭，以模拟真刺激组被试接受刺激时的感觉。随后，真刺激组和伪刺激组的被试都接受8周的随访。
3.评估指标
主试将在基线、第6周和第12周对被试进行评估，使用耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)和临床总体印象量表-总体改善(CGI-I)测量强迫症症状；使用贝克抑郁量表(BDI)和贝克焦虑量表(BAI)分别评估抑郁和焦虑症状严重程度。每周使用治疗紧急效应系统评估量表(SAFTEE)评估不良事件。主要结果是Y-BOCS评分从基线至第12周的减分。次要结果是第12周BDI和BAI评分的减少量，以及不良事件的发生频率，SAFTEE量表评分。
结 果
1.参与者
最初通过电话或电子邮件联系了967名患者，完成电子问卷。其中，有91名患者被选中参加面试。排除了32名不符合纳入标准和16名无法参加实验的患者后，最终将43名患者随机分配到真刺激组(n=22)和伪刺激组(n=21)。两组被试在人口统计学和临床特征方面没有显著差异(表1)。
2.主要结果
结果发现，时间和组别之间的交互作用显著(F1,84.06=84.06；P=0.030)，表明在随访结束时(第12周)，真刺激组每次测量的Y-BOCS评分的基线校正减少大于伪刺激组(Cohen’s d:0.62(0.06-1.18)，P=0.030)。真刺激组的平均基线Y-BOCS评分也显著下降(真刺激组改善21.8%，伪刺激组改善10.2%)(见图2和表2)。
3.次要结果
3.1不良事件
两组患者发生不良事件的比例无显著差异(真刺激组23%，伪刺激组38%)(x2=0.585; P=0.445)。在严重程度方面，大多数事件被归类为轻度；虽然有3起事件被归类为中度(嗜睡、食欲改变和肌肉抽动)，但均不需要任何特定干预。
3.2抑郁和焦虑
根据贝克抑郁量表(BDI)(F1,75.79=3.01; Cohen′s d:0.43(-0.06~0.92); P=0.086)和贝克焦虑量表(BAI)(F1,76.21=3.66; Cohen′s d:0.48(-0.02~0.97); P=0.059)的评分结果，在真刺激组中，被试的抑郁和焦虑症状的减少并不显著(表2)。
3.3事后检验和回归分析
考虑到强迫症治疗效果的专家共识标准，发现治疗效果的组间差异无统计学意义。真刺激组4例(19%)患者达到缓解标准，而伪刺激组仅1例(5%)达到缓解标准(x2=1.01; P=0.314)。此外，在第6周终点对Y-BOCS评分进行事后检验分析显示，真刺激组和伪刺激组之间无显著差异(F=0.73, P=0.4)。回归分析评估抑郁症状和药物剂量的影响，发现这些变量与强迫症症状之间没有相关性。
讨 论
在本研究中，Y-BOCS评分在第6周时的组间比较没有显示出症状减轻的显著差异，只有在第12周时才变得明显。这表明tDCS对强迫症的治疗可能产生了延迟反应。产生延迟反应的可能原因如下：首先，伪刺激组的治疗效果会随着时间的推移而消失。其次，tDCS的影响预计会随着时间的推移而增加。tDCS效应可能涉及长期神经可塑性，需要数周时间才能转化为临床效应。最后，根据强迫症治疗指南，8-12周是SSRI试验确定疗效的最佳持续时间，患者在这个时间段会表现出可测量的反应。因此，对强迫症患者的神经调控试验必须考虑较长的随访时间，以便最好地评估干预效果。
tDCS治疗后，两组患者的抑郁和焦虑症状变化无明显差异，表明tDCS治疗强迫症症状可能具有一定的特异性。尽管某些强迫症的改善可能与tDCS的非特异性抗抑郁作用有关，但无论是在真刺激组还是整个样本中，Y-BOCS与BDI评分均无相关性。此外，tDCS安全且耐受性良好，主要表现为被试的低脱落率和不良事件的良性特征。考虑到强迫症治疗效果的专家共识标准，发现治疗效果的组间差异无统计学意义。但是，鉴于现有治疗方案的缺乏，真刺激组21.8%的症状减轻可被视为有临床意义。
综上所述，与本实验研究假设一致，在难治性强迫症患者中，接受tDCS治疗的患者强迫症症状得到了更大的改善。实验结果表明，经颅直流电刺激(tDCS)是治疗难治性强迫症的一种有效且安全的附加策略。
原文：
Silva R M F, Brunoni A R, Goerigk S, et al. Efficacy and safety of transcranial direct current stimulation as an add-on treatment for obsessive-compulsive disorder: a randomized, sham-controlled trial[J]. Neuropsychopharmacology, 2021, 46(5): 1028-1034.
翻译：胡培娜
审核：李 月
排版：张昊翔