膝关节炎打玻璃酸钠管不管用？不偏不黑，听我娓娓道来
The following article is from 运动医学王杨雨凡 Author 王杨雨凡
膝关节疼痛是骨科门诊排名前三的就诊原因之一，很多膝关节疼痛的患者，到骨科门诊之后，医生会建议往关节腔里注射玻璃酸钠这种药，那么玻璃酸钠，对于膝关节疼痛有没有作用呢?打玻璃酸钠有没有什么副作用呢?今天我们就来详细说一说。
本篇题纲
01 什么是玻璃酸钠?
02 为什么膝关节疼痛要打玻璃酸钠?
03 玻璃酸钠到底管不管用?
04 玻璃酸钠就是封闭吗?
05 打玻璃酸钠一定要把五针全打完吗?
06 打玻璃酸钠有什么副作用呢?
什么是玻璃酸钠?
玻璃酸钠也叫透明质酸钠，它是我们人体本身就有的一种成分，关节滑液当中就有玻璃酸钠的存在，主要起到润滑作用。
为什么膝关节疼痛要打玻璃酸钠?
通过示意图我们可以看到
在膝关节骨骼之间，充填着一些滑液，这种滑液是一种非常黏滑的液体，在膝关节的反复屈伸、摩擦过程中起到润滑、吸收震荡等作用，我们人体吃进来的所有营养成分，也是通过膝关节周围的血管渗透到滑液里，起到营养软骨的作用。所以，正常的滑液对于膝关节的日常活动至关重要。
随着年龄的增加，膝关节的衰老，关节滑液逐渐减少或者理化性质发生改变(包括透明质酸钠含量改变)，造成关节软骨之间磨损加快，加重了关节退变。
于是，从鸡冠等外源性物质中提取玻璃酸钠，注射到关节腔内，改善关节滑液的质量，就成了治疗膝关节骨性关节炎等关节疾病的一种治疗手段，期望当然是，既然关节滑液里玻璃酸钠成分少了，那我们从外界给他补充进去一点不就好了吗?
玻璃酸钠到底管不管用?
这个真的是说法不一，各种研究结果结论差别很大，直到现在，还没有一个统一的结论。
先让我们来看看权威的指南等怎么建议：
《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识(2017年修订版)》中的结论是：
外源性玻璃酸钠可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时，玻璃酸钠发挥润滑功能，减少摩擦 ;当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击。
可见，2017版的这个关于玻璃酸钠的国内专家共识，对于这个药物的作用是认可的。
中华医学会骨科学分会关节外科学组的《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》怎么说：
玻璃酸钠可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。
也就是说，2018版骨性关节炎的指南是肯定了玻璃酸钠对关节的好的左右，但是同时也明确指出，要说玻璃酸钠能营养软骨，还有待进一步研究论证。
那么，国际上对于玻璃酸钠又是什么观点呢?我们来看看著名的循证医学数据库UpToDate关于玻璃酸钠的观点：
目前没有有力的证据表明关节内注射透明质酸制剂是有效的，关于关节内注射透明质酸，治疗症状性膝关节骨性关节炎的疗效一直都存在争议，不同的临床实验结论有差别。
但是，大型的，高质量的双盲实验的证据表明，与关节内注入安慰剂相比，注射透明质酸，仅有较小的益处，但无临床意义，此外，注射透明质酸花费较高，且可能有副作用，如疼痛发作和关节感染，虽说副作用较为罕见。
说完了指南和循证症状，再说说自己的临床观察。
大多数注射玻璃酸钠的患者
膝关节的疼痛症状有所改善，患者的描述多为“打完膝盖轻巧一些了”，大概就是舒服一些了。这个比例有多少呢?我自己的观察是，有改善的约有7成的病人。由于我本人基本不给重度骨关节炎的患者打玻璃酸钠(自认为没什么用，指南也没说重度骨关节炎是玻璃酸钠注射的适应症)，所以上述是针对轻中度的关节炎患者来说。
但是，还有一个问题是，我在给他们打过玻璃酸钠半年后(3-5针/人)随访了大约30多个患者，其中能在半年时还觉得症状持续改善的不到一半。而其中有十人左右，感觉打完很快症状又回到从前，甚至还在进展。
当然，这仅仅是我自己的不严格的临床观察，并非严格设计的研究试验。但也反映了，玻璃酸钠注射可能对于一部分人，没有很好的效果，或者说，效果不持久。
除此之外，必须要指出的是：
最近三年内，接诊的因为在各级医院因为打玻璃酸钠、打封闭而造成膝关节感染的患者约10人。也就是说，往关节腔里打玻璃酸钠，有一定的风险造成关节感染，而一旦感染，对关节功能将造成严重影响。
综上，我个人的建议是：
①玻璃酸钠仅作为膝关节骨关节炎治疗的一种辅助手段、尝试性治疗措施。当您尝试了休息、运动康复、口服消炎止痛药等保守治疗措施后，症状仍没有明显改善，可以尝试性的进行玻璃酸钠注射治疗，如果没有改善或者效果不持久，那么以后也就别打了。
②我一般建议患者先打一针，如果第二天感觉关节轻松了一些，可以继续注射后续的3-4针(每周一针)，如果效果不明显，则建议作罢。
③重度膝关节炎，膝关节都严重变形了，走路都费劲的，建议就别打了。
④严格消毒。消毒不过关的，还不如不打。
玻璃酸钠就是封闭吗?
所谓封闭疗法
通常就是将一定浓度和数量的激素注射液和局麻药物混合注射到病变区域。所以，并不是往关节里打针就是“打封闭”。
为什么要强调这一点，因为太多患者提到打封闭就害怕，经常有人会问，打玻璃酸钠是不是就是打封闭，或者问，这个是不是激素，等等。打封闭虽然不建议经常打，但是也是一种正规疗法，不应该一棍子打死。
不管怎么说，打玻璃酸钠和打封闭，是两回事。
打玻璃酸钠一定要把五针全打完吗?
建议是这样，不过我自己的观察是，如果打完第一针没什么缓解的，基本全部打完也没太大变化。所以我一般让患者先打第一针试下，没什么感觉就算了。供各位参考。
打玻璃酸钠有什么副作用呢?
这是因为我们膝关节的疼痛再重，但我们的关节腔是一个密闭的“房间”，是无菌的环境，关节炎也是无菌性的炎症。而一旦往关节里穿针打药，就有一定的几率把外界的细菌带到关节腔内。
打玻璃酸钠或者打封闭的很多病人都是老年人，本来抵抗力就不咋地，再带细菌到关节腔内，就有可能导致关节感染。关节感染，那可以算是对关节功能“毁灭性”的打击啊!如果打完回家后出现关节的红肿热痛，而且有发烧的情况，及时就医。
无菌操作就不多说了，这是医生的事情，就强调一点，碘伏要30-60秒才能发挥完全的杀菌作用，因此消毒完立刻注射，是有风险的。
打玻璃酸钠这活吧，很多时候不会是主任这一层的医生来操作的，主治都不怎么打，大多数是年轻医生来操作。这就难免会有打的位置不正确的几率。我刚工作的时候，打玻璃酸钠每次都额头冒汗，生怕注射的位置不对加重病人的疼痛，可谓战战兢兢。
后来少说打了几百上千个膝盖，已经驾轻就熟了，当然，现在这活也已经交给更年轻的医生去做了。如果注射位置不对，可能打到肌腱、肌肉、滑膜、脂肪中，造成患者酸痛，甚至立刻就瘸了，走不了路。不过不必害怕，一般两三天就可以吸收掉，恢复如常，只不过，这一针玻璃酸钠，算是浪费了。
这个只是在资料上看到过，现实中自己还真没遇到过。
很多重度关节炎的患者，到了做关节置换的地步。关节置换对于无菌要求特别高，三个月内有关节注射史的，这个关节都不建议做置换，要等注射过后三个月才行。如果您膝盖疼的厉害，打了玻璃酸钠，还是不行，想换关节?那还是乖乖的忍受三个月再说吧!
总之
玻璃酸钠甭管作用大不大，至少还算比较安全，副作用很少。我唯独担心的一个就是消毒，不过，消毒也是正规医生的基本功，如果消毒都做不好，那还做个屁外科医生。
【参考资料】
1 《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中 的应用专家共识(2017 年修订版)》
2 《骨关节炎诊疗指南(2018年版) 》
3 UpToDate: Management of knee osteoarthritis.
End
作者：徐州市中心医院 王杨雨凡
来源：微信公众号“运动医学王杨雨凡”
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一切视患者自身情况和以专业医生诊断治疗为准
5th July 2019