【临床研究】一种真耳-耦合腔差值(RECD) 测量方法的有效性研究

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《中国听力语言康复科学杂志》

2017年 第15卷 第4期 P291-295

  作者：王丽燕  梁爽   腾白玉 黄运甜  孙喜斌

研究目的：考察一种新的真耳-耦合腔差值（real-ear-to-coupler difference，RECD）测量方法——探管固定同步介入法（tube fixation and synchronous insertion method,TFSI）的可行性和有效性。

研究方法：对20例（40耳）受试者（成人和儿童各10例）分别应用传统方法和TFSI方法进行RECD测量，考察两种方法测量结果的一致性；对13例受试者（26耳）运用TFSI方法进行两次RECD测量，考察两次测量结果的一致性

研究结果：采用传统方法和TFSI方法测得的RECD值差异不显著（P＞0.05）；采用TFSI方法先后两次测得的RECD值差异不显著（P＞0.05）；TFSI方法耗时（平均2.15分钟）明显少于传统方法（平均6.03分钟）（P＜0.05）。

研究结论：TFSI方法可以准确、有效测量RECD，其耗时较短、可重复性好。

精华赏析

     临床工作中迫切需要一种适合儿童的助听器验配方法，该方法能实现快捷选配，同时能客观、准确地验证助听器的效果，帮助验配师确切知道助听器在听障儿童耳内真实放大的情况。为了达到这一目的，研究者们进行了很多尝试，其中，真耳-耦合腔差值（realear-to-coupler difference，RECD）是目前公认的有效方法，真耳-耦合腔差值方法是在真耳测试（real earmeasurement，REM）基础上发展而来的，它只需对儿童进行一次真耳测量，得到同一声输入信号条件下真耳鼓膜处测得的声压级与耦合腔中测得的声压级之差，就可在2 cc耦合腔中完成助听器调试及验证，不必儿童反复测试、多次配合，极大提高验配效率。

传统RECD测量方法的局限性

探管麦克风测量（ probem icrophone measurement，PMM）技术诞生后，国外一些学者围绕探管插入进行了相关研究。最初的研究集中于如何控制探管插入的深度。Hawkins等尝试了固定深度法（the constant insertion depth method），即根据某一年龄段受试者耳道的常模数据确定探管插入的深度并保持不变；Storey等使用6000 Hz声学法（6 kHz acoustic method），即通过监测驻波（standing wave）的方法控制探管插入的深度。Tharpe等对比了这两种方法应用于婴儿受试者的情况，结果表明这两种方法信度都较高，没有孰优孰劣之分，但因为固定深度法耗时相对少，故更值得推荐。之后的研究基本都使用固定深度法测量RECD，即根据受试者的年龄固定探管插入的深度。英国听力学学会指南给出了插入深度推荐数值：0～6个月，插入深度为11 mm；6～12个月，插入深度为15 mm；1～5岁，插入深度为20 mm；5岁以上，插入深度为25 mm，这是目前助听器验配领域普遍采用的标准。

解决插入深度标准这一问题后，插入操作困难的问题随着实际应用日益凸显。临床实践发现，传统的RECD测量方法对于成人受试者都不容易，对于儿童受试者挑战更大。探管插入时会触及耳道壁引发痒的感觉，儿童会排斥，出现摆头、护耳，不愿意插入等反应，导致测量失败或耗时很久。2013年ReSound全球听力学中心开展的在线调查结果显示，仅42％的临床验配人员将真耳测试纳入其常规助听器验配流程；常规应用真耳测试的助听器验配人员中近60%报告，真耳测试要花费60分钟左右的时间；90%的受访者（验配人员）表示，若真耳测试时间控制在5～10分钟，他们将愿意将其纳入常规工作流程。由此看出，对传统的RECD测量方法进行改进，增强受试者配合度是当务之急。

TFSI方法的特点

测量RECD有一个关键点，即连接麦克风的探管一定要正确插入受试者的耳道。探管插入的深度、位置都会对RECD结果产生影响。然而，让探管深度、位置符合测量要求，需要受试者高度配合，这并不容易，对儿童来说更是挑战。传统的RECD测量方法在应用中即遇到很多困难，这导致RECD临床推广受到限制。Bagatto等提出了探管和耳塞一次性插入的解决思路。他们用塑料薄膜把探管缠绕在泡沫耳塞上，然后将探管和耳塞一起插入受试者耳道。但该研究测试过程中18.9%（7/37）的婴儿受试者不愿插入探管而不得不退出研究。这提示该方法仍需进一步完善，其中减少探管插入耗时、降低儿童不适感是改善重点。

本研究在前人研究的基础上，以探管和耳塞同时插入为解决思路，进行了多种尝试，最终建立了一种改进的RECD测量方法——探管固定同步介入法（TFSI）。TFSI方法的核心是：利用柔软、超薄的医用胶带将探管粘到泡沫耳塞上，从而实现探管和耳塞一次性插入受试者外耳道。该方法的优点：胶带具有粘性，测试人员很容易利用胶带将探管固定在泡沫耳塞上，操作起来方便、快捷；粘贴后的探管不会被挤压而导致变形；当挤捏泡沫耳塞时探管仍然会牢固地粘贴在耳塞上。经过对数名成人和儿童的试用，发现该方法操作简便、快捷，没有出现探管变形、脱落、移位等问题，测试人员可以一次性将探管和耳塞插入受试者外耳道，当插入不合适时也可以方便地取出重新插入。因此，应用该方法受试者接受度高，耗时也大大减少。

使用传统方法（探管、耳塞先后插入耳道）测量时，儿

童受试者在插入探管时不太容易接受，他们对于像针头一样的探管存在防备心理；相对来说，和泡沫耳塞粘贴在一起的探管不易引起儿童过度紧张。另外，传统方法单独插入探管时儿童对探管触及耳道壁的反应较敏感，会觉得痒或不舒服，由此引发摆头、摸耳、护耳甚至拒绝插入的反应；而TFSI方法是探管和泡沫耳塞一起插入，探管触及耳道壁的感觉被耳塞“掩蔽”掉一部分，而且一旦耳塞插好，探管不再引发痒的感觉，故儿童容易接受。本研究中的成人受试者反馈TFSI方法没有不舒服的感觉，而传统方法需要“忍一下”。

本研究结果显示，每只受试耳传统方法平均耗时约6分钟，TFSI方法平均耗时仅约2分钟。传统方法耗时较长，主要是因为常常不能一次性成功插入探管，需要反复多次；而TFSI方法基本都能一次性成功插入探管，因而耗时较短。根据相关调查，90%的助听器验配师表示，若真耳测试时间控制在5～10分钟，他们愿意将其纳入常规工作流程；本研究开发的TFSI方法符合验配师的期望，有望提高助听器验配中RECD测试的使用率。

TFSI方法的有效性

以往研究常通过考察某方法重复测量的一致性来验证其是否有效。本研究除考察TFSI方法重复测量的一致性外，还对TFSI方法和传统方法测量的一致性进行了检验。两方面的数据统计结果显示，TFSI方法和传统方法测得的RECD值没有显著性差异（P＞0.05），TFSI方法前后重复测量的RECD值也没有显著性差异（P＞0.05），这表明TFSI方法测量结果准确、稳定性也较好。由此进一步证明，TFSI方法可行、有效。

RECD测量技巧

通过本研究，总结出几个测量低龄儿童RECD的技巧。①争取家长的配合。测试前对父母解释测量目的和大致程序；同时让家长感觉探管是很软的，不会对孩子耳道造成伤害，消除家长顾虑；另外告知探管插入时孩子可能会觉得有点痒，让家长辅助安抚小儿。②真耳测试头件从小儿后方戴上。本研究使用的真耳测试头件形状类似一个大号项圈，需要戴在儿童肩上，因其形状特别，上面指示灯会闪光，常会引发小儿紧张反应，所以需要采取一定措施避免引起小儿对头件的关注。测试人员可引导小儿注意其他地方，同时趁机将头件从真耳测试设备上取下，放到小儿后方；请家长用一只手托住头件，以免重量压在小儿肩上造成不适。③吸引小儿注意力，提高配合度。在插入探管时，可安排一位辅助测试人员吸引儿童注意力，或给小儿提供玩具（如毛绒玩具等不会发声的物品），使其在测试过程中保持安静。在儿童配合的情况下，探管插入仅需几十秒，从探管插入到完成双耳测试也才不到5分钟，所以比较容易完成。④确保泡沫耳塞完全胀开堵住外耳道。测听所用的标准泡沫耳塞弹性很强，挤压并插入儿童耳道后，需要一定时间才能完全膨胀开。测试者务必要等待10 s左右，确保泡沫耳塞胀开、完全堵住外耳道口后，才开始给出声音刺激。⑤实时检查测量结果是否正常。根据已有文献，正常的RECD曲线有一定规律，如低频一般不应出现负值、频率越高RECD越高，测试者可通过曲线大致判断RECD测量是否准确，如曲线明显异常，可调整耳塞或重新插入，再次测量。

需要说明，由于本研究的受试者为听力正常人，没有自己的耳模，因此采用TFSI法和传统方法测量RECD时都采用了标准泡沫耳塞；本研究的主要目的是考察两种方法测量RECD的一致性，故采用泡沫耳塞同样可以达到目的。今后将继续开展研究，采用耳模测量RECD，进一步验证TFSI法的有效性。