名医教你用「小青龙汤」
柴某某，男，53岁。
主诉：咳喘10余年。
现病史：10年前开始咳喘，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”或“慢支并发肺气肿”，选用中西药治疗而效果不显。
刻下症：咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。
四诊：面色黧黑，舌苔水滑，脉弦，寸有滑象。
辨证：寒饮内伏，上射于肺
治法方药：小青龙汤内温肺胃，以散水寒
处方：麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克
服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅。
后以《金匮要略》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。
此为刘渡舟先生医案。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。
张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。
本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职。
方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻、桂、辛三药之监，使其去邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。
应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，有伐阴动阳之弊，反使病情加重。因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：
① 辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气。胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。
② 辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。
③ 辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。
④ 辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
⑤ 辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病。如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。
⑥ 辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使小青龙汤的客观标准，但六个环节，不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
关于小青龙汤的加减药，仲景已有明训，此不一一重复。根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药，以增强疗效。
小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服，出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。 51 29887 51 15288 0 0 3347 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3346
因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮，此即《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的精神。
本文 摘自：《刘渡舟临证验案精选》。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明来源出处。
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