风湿病怎么治？《伤寒杂病论》里找答案
导读：时振声教授从临床角度，为大家分析总结了《伤寒论》和《金匮要略》中的风湿病治法和方药。今日推送，以飨读者，望能给大家一些临床上的启示。
《伤寒论》与《金匮要略》中有关风湿的条文不多，却描述了急性风湿所呈现的各种临床表现，故讨论如下。
一、风湿寒证
风湿寒证是以疼痛为主要临床表现。
《伤寒论》179条及《金匮要略》痉湿暍篇均有，如“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”、“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的条文。
虽然称为风湿相搏，实际上是风寒湿三气杂至合而为痹。
寒气胜者为痛痹，以痛为主，但必兼有风及湿，身体疼烦而不局限，肢体沉重而不能自转侧，说明了兼风、兼湿的情况。
风气胜者为行痹，指出了游走性的特点，当属《金匮要略》历节病范围。
程云来说：“所历之节，悉皆移痛”，说明了疼痛遍历各肢节，具有游走性，虽以游走性为主，但也必兼寒及湿，所谓“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱”、“病历节不可屈伸疼痛”，均是兼寒、兼湿的表现。
湿气胜者为着痹，说明有重着、肿胀的特点，如“身体贏瘦，独足肿大”，与历节疼痛同时并见，即是兼风、兼寒的表现。
《金匮要略》中对风湿初起，恶寒发热，一身尽痛，分表虚表实治之。
凡身痛无汗者，用麻黄加术汤，以麻黄汤发表散寒，加白术以祛湿。
喻嘉言说：“麻黄得术，则虽发汗，不致多汗；而术得麻黄，可并行表里之湿下趋水道，又两相维持也”。
说明本方既散风寒，又能祛湿。
如寒轻热重而又无汗者，则用麻黄杏仁薏苡甘草汤散风寒而祛湿，本方为麻黄汤以薏苡易桂枝，可知属寒轻热重，且方后云“微汗避风”，可知是微汗之剂。
如表虚而汗出恶风者，则用防己黄芪汤固表祛湿。
因属风湿表虚，其挟寒者并不显著，故不用桂枝散寒，以防己、白术祛湿，黄芪益气固表，湿去则风俱去，故服后觉虫行皮中，乃卫阳振奋，风湿欲解之兆。
如挟寒重而致疼烦不能自转侧者，则以桂枝附子汤祛风散寒逐湿治之。
因其脉浮虚而涩，仍属表虚而又有湿滞之象，故以姜桂附助表阳，散风寒兼祛湿滞。
如寒湿俱盛，掣痛不得屈伸，且小便不利，或身微肿者，则以甘草附子汤温经除湿，因仍有汗出恶风，亦是表虚，故用术、桂、附助阳胜湿而祛寒。
在桂枝附子汤条文后有，“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，是指在肌表的风寒已去，患者有脾虚气陷表现，不能约束小便而自利，无力运化而大便秘结。
因不在肌表故去桂，加白术者重在健脾，术附并走皮内；如仍有残留肌表风湿未除，可致“其人如冒状”，此时仍可加桂，甘草附子汤证中术、桂、附合用，故不出现类似反应。
或谓去桂加术汤是治内湿，内湿者当小便不利，今小便自利与病情不符，恐属大便溏、小便不利之误，殊不知脾虚气陷者多为小便自利，甚则不能自禁，脾虚气弱不能运化，排便无力，自可大便硬结，因此去桂加术汤甚为合拍。
风湿历节之用桂枝芍药知母汤，其证诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，显然风寒湿俱盛。
故姜、术、桂、附同用，并配以麻黄、防风，加强外散风寒之力，芍药甘草汤以缓急止痛，加知母滋阴，以防辛热药之耗散。
本方是桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方合而加味，故治风寒湿均可显效。
二、风湿热证
风湿热证是以发热为主要临床表现，此发热为但热不寒，在《伤寒论》也有描述。
其中174～178条之间有密切的内在关系，174、175条即桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方。
176条为：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
对本条历代医家争论很大，一般认为表里二字为错简，是里有热，表有寒，或表里俱热。
成无己认为里有寒是邪气传里，以邪未入腑，故只言寒；
柯韵伯将本条寒字易为邪字；
方有执认为寒是病因，热是症状；
程应旄认为是里有热，表有寒；
魏念庭认为里有寒为经络之里，非脏腑之里，脉浮而滑为热已深入里。
《金匮玉函经》作：“伤寒，脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。旧云白通汤一云白虎汤者，恐非”，并有注云“旧云以下出叔和”七字。
以上各种意见除后者主张用白通汤外，余皆主张用白虎汤，虽然白通汤可用于里真寒而外假热，但其脉象不可能是脉浮滑，因此以白通汤解释欠妥，仍当以白虎汤为是。
我认为《伤寒论》174～178条都是急性风湿的证治。以脉浮主风，滑主热主里，从脉象来看即属风湿热证。
表有热者指有发热现象，里有寒指经络骨节闭塞不通，以寒主凝滞，寒即代表风寒湿三气杂至而阻滞不通之意。
急性风湿发热较著者，自当可用白虎汤治之。将本条归入阳明病，则失去本条排列在《伤寒论》风湿寒证三方之后的意义了。
《金匮要略》亦有：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”
是指表有热，里有寒。
表有热者，指身无寒但热；里有寒者，指骨节疼烦，即指经络之里而言。
虽然176条里有寒未明确指骨节疼痛，但急性风湿阶段在临床上可以表现为发热突出，骨节疼烦不太严重，可先用白虎汤以清表热，热退后再治疗骨节疼烦亦是常理，故白虎汤排列在风湿寒证之后，是有—定意义的，所以不应忽视原来的排列顺序。
三、风湿变证
《伤寒论》177～178条是炙甘草汤证，此两条列于风湿寒证与风湿热证之后，更有其重要意义。
178条是描写脉结代的表现。
成无己说：“结代之脉，动而中止能自还，名曰结；不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。”
《诊家正眼》云：“结脉之止，一止即来；代脉之止，良久方至。”
所谓脉来动而中止，更来小数，中有还者，反动，也是结脉。指脉正动之时，忽然终止，更来小数，言止后脉来稍快；中有还者，反动，言恢复原来的动势。
以现代医学证之，结代脉则属心律失常（包括各种早搏），古人认为与气血衰惫有关，因邪胜正衰而见此脉，故曰难治。
《素问·痹论》有：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴，上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”
脉不通则必然出现结代脉，心下鼓暴则为心动悸，甚则可致气促、气喘、气逆，为痹证发展的自然转归。
现代医学中急性风湿热多合并心肌炎，可出现心律失常，常表现为心动悸、脉结代。
如果心肌炎发展为慢性心脏瓣膜疾病，则心动悸、脉结代仍属常见。
故《伤寒论》中将此两条放在风湿寒证与风湿热证之后，说明了风湿变证及其转归。
炙甘草汤通经脉利血气，又名复脉汤，急性风湿热所导致的心律失常，用之确能奏效。
由以上可见，仲景有关风湿的认识还是比较全面的。
因急性风湿有恶寒发热，故列入太阳病的范围，急性风湿又分寒证与热证，治疗重点各不相同。
急性风湿合并症及其转归所表现的心动悸、脉结代，在《伤寒论》中紧排在风湿寒证与风湿热证之后，说明了心痹与风湿的内在联系，因此可见急性风湿在仲景时代已有较全面的认识。
注：本文选自《时振声伤寒发挥》，本书由肖相如整理，中国中医出版社出版。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。
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