肖相如:如何理解《伤寒论》风湿三方证
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01
原 文
一
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)
桂枝附子汤方
桂枝四两(去皮) 附子三枚(炮去皮,破八片) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
去桂加白术汤方
附子三枚(炮,去皮,破) 白术四两 生姜三两(切) 甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服,三服都尽。
其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。
此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
二
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(175)
甘草附子汤方
甘草二两(炙) 附子二枚(炮,去皮,破) 白术二两 桂枝四两(去皮)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗出复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。
02
讲 解
这2条原文和3个方证在《金匮要略》的痉湿暍病篇中也有,属于湿病,因为《金匮要略》中的湿病相对完整,也包含了以上2条原文,所以在大多数《伤寒论》教材中没有对此进行详细讲解。
要准确的理解这2条原文和3个方证,应该结合《金匮要略》中的湿病。
一. “风湿”应为“寒湿”
风湿,我认为是寒湿。
风不能成为一种独立的病因,风是空气的对流,对流的结果是可以加速散热,人体受到风的影响就是散热加速,产生寒冷的感觉,所以风对人体影响的实质是寒,详细的讨论可参考我的《外感病初期辨治体系重构》。
二. 《金匮要略》中的湿病基本表现
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细(一作缓)者,此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”
第15条:“湿家之为病,一身尽疼(一云疼烦),发热,身色如熏黄也。”
结合《金匮要略》上述2条原文,风湿的基本表现就是一身尽疼烦或关节疼痛而烦。
三. 《伤寒论》第174条讲解
《伤寒论》中的第174条,即桂枝附子汤证和桂枝去桂加白术汤证,在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中是23条,桂枝去桂加白术汤也叫白术附子汤。
伤寒的病因是寒邪,体质强壮的人感受了寒邪就容易表现为太阳伤寒,即麻黄汤证;脾胃虚弱的人感受了寒邪就容易表现为太阳中风,即桂枝汤证。
单纯的伤寒和中风,病程一般不会迁延到八九天,但如果同时感受了湿邪,寒湿互结,因为湿性粘滞,不易速解,则病程可能会到八九天。
湿邪侵袭人体表现和寒邪很相似,都会有恶寒、发热、头身疼痛等,仲景将风湿(其实是寒湿)放在太阳病篇,是为了鉴别,因此,也有人将此列为太阳病的疑似证。
1
伤寒八九日,一开始病人可以有发热恶寒、头身疼痛等伤寒的表现,而病至八九日,就不是单纯的伤于寒邪,而是同时有湿邪。
风湿相搏,其实是寒湿相搏,寒湿阻滞,则身体疼痛,因为身体疼痛而烦躁不宁;湿性重浊,所以在疼痛的同时还有沉重的感觉,因为身体疼痛而且沉重,所以不能自转侧,就是身体转侧很困难。
2
不呕,是为了排除少阳病。
因为少阳是喜呕的,凡是外感病的过程中呕吐突出的要考虑少阳病的可能。
当然少阳的特征不仅仅是喜呕,而是以此为例强调要注意和少阳病鉴别,少阳病的气机不畅,三焦阻滞也可以有“一身尽重,不可转侧”,如第107条柴胡加龙骨牡蛎汤证。
不渴,是为了排除阳明病。
因为阳明为胃家实,即里热炽盛,热盛则伤津,所以阳明病口渴突出,凡是外感病过程中口渴突出的要考虑阳明病的可能。
当然阳明病不仅仅是口渴,而以此为例强调要和阳明病鉴别,如第219条的白虎汤证就有“腹满身重,难以转侧”,其病机是热壅气滞。
3
脉浮虚而涩,浮为外感的特征;虚为正虚的特征,即病人为虚弱的体质,不是强壮的体质,这是为了和体质强壮而感受寒湿的麻黄加术汤证进行鉴别。
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第20条“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之”,其脉应该是浮而紧的,没有虚象。
涩是湿阻的特征。
结合后面的“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,应该有大便溏,小便不利,即如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第14条所言“湿痹之候,小便不利,大便反快”,乃湿阻气化不利和湿邪困脾的特征。
这是桂枝附子汤证。
4
桂枝附子汤的药物组成和《伤寒论》第22条桂枝去芍药加附子汤相同,但桂枝四两,炮附子三枚,比桂枝去芍药加附子汤中的桂枝三两、炮附子一枚量要大。
桂枝辛甘温,发汗散寒祛湿,使寒湿从汗而去;还可通阳化气,恢复气化功能,使湿从小便而去;《神农本草经》记载桂枝还可“补中益气”,因此桂枝还可以通过补中益气健脾而除湿。
炮附子辛热,逐寒除湿镇痛,是治疗寒湿疼痛的主药,和辛温的桂枝配伍,可以增强其功效。
生姜辛温,可以增强桂附的散寒除湿功能。
甘草、大枣甘平偏温,和桂附姜的配伍,即是辛甘化阳的配伍,可以增强通阳化气,散寒除湿的功能,还可增强补中益气健脾除湿的功能。
5
“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”
用了桂枝附子汤以后,大便从溏变硬,小便从不利变通利,看起来应该是病好了,为什么要去桂枝加白术呢?
就是因为病人的大便情况不是从原来的溏泻变成了正常的成形软便,而是变硬了,解得困难了,就是变成便秘了,所以才需要治疗。
便秘常见的原因是热结阳明和津伤,病人在便秘的同时没有阳明腑实证的特征,可以排除热结阳明。
小便自利,有没有小便太多而伤津导致便秘的可能呢?从去桂来看有这种可能,但是从加术来看则不是,因为白术并不是养阴生津通便的药,而是健脾的药,所以病人应该没有阴虚津伤的特征。
其病机应该是湿邪困脾,脾不能为胃行其津液而致大便硬。
原来的小便不利是因为湿阻气化不利,用桂枝附子汤以后,气化已经通利,故不必再用桂枝通阳化气;加白术还有一层意思是,白术和附子配伍可以逐肌肉内的水气,即湿邪,即如方后注所云“此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”。
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关于是否去桂,我认为也不一定,如果服了桂枝附子去桂加白术汤后,病人好了,当然去桂就对了。
但是若如方后注云,“初一服,其人身如痹,半日许复服,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。”
那就是只加术不去桂,因为桂枝本身可以增强逐肌肉中寒湿的功效,即使小便通利也不必去桂,小便通利本身就可以增强去湿的功效,湿痹的治法本来也就是“但当利其小便”。小便虽利,但是湿邪未尽,同时小便利不是大便硬的原因,故可不去桂。
由此可见,用白术治疗的大便硬才是“脾不能为胃行其津液”。
而成无已认为麻子仁丸证的小便数,大便硬是脾的功能被胃热约束,不能为胃行其津液,并将麻子仁丸证称为“脾约”,现在的教材和大部分的人都同意成氏的观点。
回顾麻子仁丸的组成,是小承气汤和养阴润燥通便的药,没有健脾的药,证明麻子仁丸证和脾没有关系,所以不能叫“脾约”,更何况,《伤寒论》第179条明确的指出“太阳阳明者,脾约是也”。
所以大家要将麻子仁丸证和这条联系起来理解,自然就容易明白成氏将麻子仁丸证解释为“脾约”是张冠李戴了,详细的讨论可参考《肖相如伤寒论讲义》。
四. 《伤寒论》第175条讲解
第175条的骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,即关节疼痛拘急,屈伸不利,不能触碰,是寒湿深入,阻滞骨节的表现,这是主症。
伴随症有汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿,是阳气虚弱,不能固护肌表,不能化气行水的表现。
这是甘草附子汤证。
甘草附子汤,以甘草附子名方,强调了甘草和附子的重要性。
附子辛热,散寒除湿镇痛的作用是不言而喻;将甘草放在附子的前面,说明甘草更重要一些,病人的主症是关节疼痛拘急,屈伸不利,不能触碰,缓解急迫显得更重要,故用甘草缓急止痛,与附子的散寒除湿镇痛协同而增强止痛效果。
桂枝配附子,既可增强散寒除湿镇痛的作用,又可通阳化气,解决小便不利,微肿的问题,还可增强白术的益气健脾燥湿的作用;白术配附子,增强除湿的功能,白术配甘草,可以增强健脾燥湿的功能。
甘草附子汤以甘草为主,而附、桂、术并用。
五. 三方证的鉴别
桂枝附子汤证:身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩,小便不利,大便反快。
白术附子汤(桂枝附子汤去桂加白术汤)证:在桂枝附子汤证的基础上,大便硬,小便自利。
上述两方证为寒湿阻滞肌肉,以身体疼烦为主症。
甘草附子汤证:骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。
本方证为寒湿阻滞骨节,以骨节疼烦为主症。
03
特异性方证构成
一. 桂枝附子汤证
身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩,小便不利,大便反快。
二. 白术附子汤证
在桂枝附子汤证的基础上,大便硬,小便自利。
三. 甘草附子汤证
骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。
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注:封面图来源于摄图网。
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