仲景治药探析 —— 桂枝、麻黄、附子
导读：仲景用药法度森严，才有临床效若桴鼓之神奇，然后世注释《伤寒论》者虽多，深究仲景治药者少。
今日看臧堃堂先生就仲景对于桂枝、麻黄、附子三味药的炮制做一番探析，既可解开临床用药之疑惑，又可使著作得以恢复原本的模样。
仲景著《伤寒杂病论》十六卷，即今之《伤寒论》、《金匮要略》，总结秦汉以前外感热病、杂病诊治经验，为后世辨证论治，立法处方确立了准绳。是书为中医药学者必读之书和医、教、研重要之参考典籍。
尤以《伤寒论》后世注释已逾百家，见仁见智，多有阐发，研究重点在于辨证立法处方，而治药之探析甚少。
治药即炮制修事也，其目的在于增效和制毒，以适应临床之需。综观《伤寒论》113方，《金匮要略》262方，辨证立法严谨，治药服饮诸法精详。
今将著中常用之桂枝、麻黄、附子在炮制应用之诸点，进行探析，以窥一斑。
读《伤寒论》太阳病篇第12条首列桂枝汤，至《金匮要略》妇人病脉证并治第22条温经汤，方中均用桂枝，有注去皮和未注去皮者。
论中去皮者见于桂枝汤类方，麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、柴胡桂枝汤、桂枝附子汤、麻黄加术汤、白虎加桂枝汤、炙甘草汤、小建中汤等。
投桂枝不去皮者，如桂枝人参汤、桂枝加黄芪汤、桂枝芍药知母汤、桂枝生姜枳实汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、温经汤等方，更有别切后下者。
然论中，同方而证治相同，桂枝于组方中所引起之功效亦同，而桂枝有去皮或不去皮者，凡十数条，去皮者出于《伤寒论》，不去皮者多见于《金匮要略》如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、五苓散及其变方茯苓泽泻汤、桂枝加桂汤，小青龙汤及其变方小青龙加石膏汤，桂枝在各不同方中其所奏功效相同，而去皮与不去皮相并见者更为多见。
一
现代药理研究：桂枝含挥发油，主要成分为桂皮醛、桂皮油。
桂皮醛可扩张中枢和末梢血管，调整血液循环，使血液流向体表，并可刺激汗腺，通过发汗加速体温散失以奏解热之效，然其作用缓和。
桂皮油有镇静、镇痛之效，轻度刺激胃肠，促进消化，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛疼痛。
桂枝煎剂或醇浸液对流感病毒，金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等有抑制作用，桂枝的有效成分挥发油主要存在于桂枝的嫩枝及皮部，去皮之木栓质中虽亦含有脂肪类物质，然挥发油成分含量较少，药效当然不如嫩枝及皮。
二
《本经疏证》云：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉此其体也……辛以散结，甘以补虚，故能调和腠理、下气散逆、止痛除烦此其用也。盖其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中，其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也”。
按桂枝汤之组合，以辛散之桂枝合和营敛阴之芍药，一散一收，调和营卫，然解肌发汗之力不足，故仲景于服药须臾，饮热粥，温覆以助阳气来复，随桂枝汤调和营卫，微促其汗而解风邪，饮粥温覆助汗说明桂枝并非纯汗药。
桂枝能否发汗，其发汗之机理为何，前人有“有汗用桂枝（汤），无汗用麻黄（汤）”之说。
析仲景立桂枝汤疗太阳病中风，系调和营卫，卫气和，风邪无所容，遂自汗而解，非桂枝专开腠理而发其汗也。卫有风邪，可病有汗，桂枝发其邪，卫和则表秘汗自止，即桂枝调和营卫，邪从汗解而汗自止，故有汗用桂枝，非桂枝能闭汗孔也。
麻黄汤、葛根汤诸方，以桂枝助麻黄，不须饮热粥以助汗，实因诸方之主药非桂枝而系麻黄，麻黄开肺泄邪之力强，桂枝、麻黄相须为用，以增强发汗之力也，故无汗用麻黄汤，以解表寒。
苓桂术甘、桂枝加桂、炙甘草汤、小建中汤、桂枝茯苓丸、温经汤诸方，皆取桂枝温经通阳也。
按桂枝的主要作用扩张中枢和末梢血管调整血液循环，改善和促进脏腑功能，即是温经通络，温阳化气之功效也。桂枝解肌发汗作用，实系建立在温通经络，温阳化气的基础上，通过调和营卫而产生的。故温经通阳为其主要作用。
三
综上所述，若以去皮之桂枝组合诸方，实违仲景用药立方之本意，笔者同意先哲张山雷之说“桂枝其效在皮，而仲景反去其皮，可悟为传抄之谬”。
桂枝不去皮，别切后下，符合古今有关桂枝药效之论述，系仲景组方之原旨。然近世部分医家处方尝见有桂枝木、桂枝心者，按此二者即桂枝去皮之木栓质也。虽似遵仲景法，实执泥于传抄之谬误也。
笔者应用桂枝，不须去皮，更主张后下为佳，既不失传统用法，又可保持有效成分之大部分，以奏温经通脉，温阳化气、调和营卫、解肌发表之功。
仲景用麻黄于诸发汗解表方，如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、麻黄细辛附子汤等，均用去节麻黄。
一
古有“节者节也”之说，后一“节”字有节制的意思，故麻黄节有节制发汗之作用。陶弘景有“麻黄用之折除节，节止汗故也”。最早阐述了麻黄去节之涵意。
有关宣肺平喘咳，利尿退水肿诸方，如麻杏石甘汤、射干麻黄汤、越婢汤、越婢加半夏汤、麻黄附子汤，麻黄均未注去节，按诸方主治，重点不在发汗解表，做不须去节。
《本草正义》云：“麻黄虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通”。
肺与皮毛相表里，风寒之邪伤及卫外之阳，从皮毛而入，温热之邪首先犯肺，均使肺气郁闭，发为伤寒或温病，均有咳喘之候。
麻黄发汗解表之本质，实为疏肺之郁，宣泄气机，泄肺不独疏散外来之邪，而恃以疏达肺金保全清肃之令，麻黄轻扬以开泄，肺气得宣，皮毛外邪得以疏祛。
麻黄作汗药，当与桂枝并行，相须为用，若不合桂枝，发汗力不专矣。麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等发汗解表方之组合，均以麻桂相合，非单投麻黄也。
二
近世研究麻黄之有效成分主要在茎中，节无相反的药理作用，唯其含量上有差异，茎部多于节部。而麻黄根的功效，却与茎部相反，能止汗，使血压下降。
《医学衷中参西录》云：“麻黄带节发汗力稍弱，去节则发汗之力较强，今时用者，大抵皆不去节，至其根则纯系止汗之品”。是说正确，实临床实践经验之谈也。现世药肆，麻黄大都以去节之饮片供配方。
笔者应用麻黄，常书带节，主张去根不去节，为了不减低药效，只须按辨证权衡用量，如是可减少加工去节之不必要的人力物力浪费。
附子大辛大热，有毒之品，制其毒，秦汉时代唯以火炮减毒。
一
附子回阳救逆、温培脾肾、散寒止痛，尤以厥逆亡阳重证不可少，并疗脾肾虚寒、泄泻水肿、风寒湿痹骨节疼痛等证。
仲景用生附子，尝见于四逆汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤等回阳救逆方中，与干姜相伍，不多杂它药，尤以四逆汤更以附子大者一枚，增量而又不炮制。
附子合守而不走之干姜共挟纯阳之性，奋至大之威，回阳于垂绝，越危于顷刻，药专力宏，奏效虽速，毒性亦大。
附子火炮，可减其毒，常与白术、生姜相合以走皮表，祛寒湿除痹痛。
温脾肾疗肿泻，方如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、甘草附子汤、白术附子汤。
寒湿及阴凝之邪，阳虚则寒凝湿滞，术附生姜温脾肾以祛湿，振阳气以开结，不取善守之干姜，而取辛散善走不守的生姜以助阳，使阳伸湿去，阳布寒解，此益火之源，以消阴翳也。
附子生用配干姜，炮用配生姜，制方之意深邃，用心良苦，得效亦捷，实为后世师法。
然生附子之毒亦历历可见，然仲景书未见阐述，何耶！
二
近人研究，附子含乌头碱、乌头次碱、消旋去甲基乌药碱等成分。
其主要有效成分为消旋去甲基乌药碱，有明显之强心升压作用，故能改善循环，振奋心阳而奏回阳救逆之功；能兴奋垂体—肾上腺皮质系统以温脾肾，逐寒湿，镇痛消炎以疗痹痛。
然乌头碱对心脏有显著毒性，可致传导阻滞、心律不齐，甚至发生室性纤颤和停搏。
古时有以生附子、乌头粉作镞毒人，药用须经反复浸泡漂煮以减毒，使乌头碱含量减少。古之火炮减毒，不如今之漂煮法，当时历史条件限制也。
制附子经久煮多煎，乌头碱可分解为乌头次碱，乌头原碱，毒性则大减，使在通常用量之下发挥附子之功效，而避免毒性反应。
近世医者，生附子用者极少，内服均以制熟附子，用量亦制其小，免却中毒之弊。笔者用制熟附子于上述类方，量不过10克，均嘱应先煎2小时以上，减其毒，未尝见有中毒者。
三
综观上述所列，深思仲景用药治药，均有法度规范，千百年来，历代医家读仲景书，执仲景法，辨证论治，处方治药，诊病疗疾，活人无数，崇仲景为“医方之祖”。
笔者认为仲景以临床实际用药治药，为后世立绳墨规范，不足之处，系历史条件所限，未可责难，故仍是目前正在发展的“临床药学”之宗师。
今医者，忽视药治，识药者少，能制药者更鲜。虽明医理，辨治精当，药不应手，亦难全功。故医者当崇仲景治学之精神，结合临床，知药治药，始能进一步提高疗愈水平。
注：本文首刊于第一军医大学学报,1983;(1)35~37。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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