肖相如：乌梅丸究竟可以怎么用？
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原 文
一、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利之不止。（《伤寒论》第326条）
二、伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上扰入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。（《伤寒论》第338条）
三、蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。（《金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九》第8条）
四、蚘厥者，乌梅丸主之。（《金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九》第9条）
乌梅丸方
乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两（炮，去皮） 蜀椒四两（出汗） 桂枝六两（去皮） 人参六两 黄柏六两
上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
讲 解
第326条和第338条都和蛔虫有关，都是寒热错杂，上热下寒，也都是乌梅丸的适应证，故一并讨论。
第326条讨论的其实就是蛔虫证。
因为本条行文体例和其他五篇的提纲证相同，故历版教材都将其作为厥阴病的提纲。因为其讨论的实际内容是上热下寒证，所以又强调这条原文是厥阴病上热下寒证提纲，言外之意是这条原文作为厥阴病的提纲有点勉强。
蛔虫是肠道寄生虫，成虫寄生在小肠，常见症状有脐周疼痛、食欲不振、善饥、腹泻、便秘、荨麻疹等，儿童有流涎、磨牙、烦躁不安等，重者出现营养不良。
一旦寄生环境发生变化，如高热时，蛔虫可在肠腔内扭结成团，阻塞肠腔而形成蛔虫性肠梗阻，患者出现剧烈的阵发性腹部绞痛，以脐部为甚，伴有恶心、呕吐，并可吐出蛔虫，腹部可触及能移动的腊肠样肿物。
有时蛔虫性肠梗阻可发展成绞窄性肠梗阻、肠扭转或套叠；蛔虫也可穿过肠壁，引起肠穿孔及腹膜炎。
蛔虫有钻孔的习性，肠道寄生环境改变时可离开肠道进入其他带孔的脏器，引起异位蛔虫症，常见以下几种：
①胆道蛔虫症，以儿童及青壮年为多，女性较常见。诱因有高热、腹泻、妊娠、分娩等。
此病发病骤然，右上腹偏中部有剧烈阵发性绞痛，钻凿样感，患者辗转不安、恶心、呕吐，可吐出蛔虫。发作间期无疼痛或仅感轻微疼痛。若蛔虫钻入肝脏可引起蛔虫性肝脓肿。
②胰管蛔虫症，多并发于胆道蛔虫症，临床征象类似急性胰腺炎。
③阑尾蛔虫症，多见于幼儿，因小儿阑尾根部的口径较宽，蛔虫易钻入。其临床征象似急性阑尾炎，但腹痛性质为绞痛，并呕吐频繁，易发生穿孔。
原文中提到的饥不欲食、食则吐蛔等，就是蛔虫证的基本表现。
消渴、气上撞心、心中疼热等，则可见于胆道蛔虫症。气上撞心、心中疼热，即蛔虫钻入胆道时产生的钻顶样疼痛。
以上表现，用中医的理解，就是上热中寒证。
上热即肝阴虚，肝火上炎，耗伤津液，则消渴；肝气上逆，则见气上撞心；肝火循经上灼，则心中疼热；热则消谷，故知饥。
中寒即脾气虚寒，脾虚不运则不欲食；素有蛔虫，因脾虚肠寒而上逆，可见食则吐蛔；下之，更伤中气，故下之利不止。
第338条重点讨论的是蛔厥。
蛔厥，就是因为蛔虫导致的厥。临床特征就是有蛔虫的表现和厥。
因为寄生环境改变蛔虫扭结成团导致肠梗阻，或者蛔虫钻入胆道等，都可以出现剧烈的疼痛，剧烈的疼痛可以出现疼痛性休克，用中医的理解，就是蛔厥。
蛔虫动就会痛，痛剧就可出见休克，不动就不痛，不痛休克就缓解；进食可能会诱动蛔虫，疼痛就会因此复发或加剧。这一规律就是时作时止，进食可诱发。
“蚘厥者，其人当吐蚘”，强调的是蛔厥和蛔虫的关联。
“今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上扰入其膈，故烦，须臾复止”，强调了蛔厥时作时止的规律。
原因是“脏寒，蚘上扰入其膈”，脏寒，应该是肠寒，也可理解成脾寒；蛔虫本来寄生在肠道，现在肠寒，环境不适合蛔虫寄生因此“上入其膈”，其实是对蛔虫寄生环境改变引起的蛔虫窜动的描述。
烦，既表示病人因为蛔虫证导致烦躁不安，也表示蛔虫证的临床症状的出现。
“得食而呕又烦者，蚘闻食臭出”，蛔厥可以因为进食而诱发。
“其人常自吐蚘”，进一步强调蛔厥和蛔虫的关联。
这一条是在第326条蛔虫证的基础上出现了厥，所以上热中寒的性质和第326条相同。
“此为脏寒，蚘上扰入其膈”，就是蛔虫离开了寒的地方，跑到了热的地方，就是膈上是热的，膈下是寒的。
落实到具体的脏腑，就是肠是寒的，肠也可以属脾；胃和肝胆等是热的，热的表现和肝阴虚、肝火旺相似，所以将其归属为厥阴肝。中医的证候性质就是上热中寒，即肝热脾寒。
这应该是中医对蛔虫寄生环境改变而导致蛔虫窜动的描述和理解。
脉微而厥，可见于真阳大虚，脏气垂绝的脏厥，也可见于脾寒肝热，蛔虫窜扰的蛔厥证。
脏厥，真阳大虚，脏气垂绝，故可见肤冷，其人躁无暂安时。
蛔厥，此人当有吐蛔史，故曰“常自吐蛔”；因脏（肠）寒而蛔上入膈，故见静而复时烦，须臾复止；因蛔闻食臭出，故可见得食而呕又烦。
二者的鉴别：
脏厥的厥冷程度重，不但肤冷，且周身皮肤皆冷，躁扰无一刻安宁；
蛔厥的厥冷程度则轻，无肤冷，以烦为主，时静时烦，且有吐蛔史。
“又主久利”之意有三方面，第一，厥阴肝木克土，厥阴为病多影响脾胃功能；第二，久利等消化系统疾病多为寒热错杂；第三，乌梅丸酸敛，有涩肠止利之功。
脏厥，治疗当用回阳救逆（灸法及四逆辈，可参见寒厥治疗）；
蛔厥，当寒热并用，扶正安蛔（滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛）。
乌梅丸的首要目的是安蛔止痛，治疗蛔厥。蛔虫不动就不会痛，不痛就不会厥。蛔虫得酸则静，得苦则下，得辛则伏，得甘则动。
得酸则静，酸味是安蛔止痛的首选。
乌梅味酸，三百枚，折合现在的剂量为680克，在方中用量是最大的，也是超大剂量，并且用苦酒，也就是用醋渍一宿，目的是为了加强其酸味，加强安蛔止痛的作用，当然是绝对的主药。
得苦则下，黄连十六两，黄柏六两。
十六两黄连，即一斤，折合现在的剂量250克，是除了主药乌梅以外用量最大的药物；再加上六两黄柏，折合现在的剂量为93.75克。苦味药共二十二两，折合现在的剂量为343.75克。
得辛则伏。细辛六两，干姜十两，附子六两，蜀椒四两，桂枝六两，共计三十二两，即二斤，即500克。其实当归也有辛味，辛味药总量仅次于酸味药。
得甘则动，蒸之五斗米下，与蜜杵二千下，都是甘味，具有诱而杀之之意。
以上是从味的角度配伍来达到安蛔止痛的目的。
蛔虫的动是源于寄生环境的改变，即上热中寒，亦即肝热脾寒。除了安蛔止痛，还要解决肝热脾寒的问题。
肝热的表现是消渴、气上撞心、心中疼热、饥。用乌梅、苦酒之酸，配黄连、黄柏之苦，酸苦以泻肝热；用米、蜜、人参之甘味而成酸甘养肝阴的配伍，肝热得泻，肝阴得复，则上热可除。
脾寒的表现则有不欲食、下之利不止、或腹痛等，以十两干姜为首，配附子六两、桂枝六两、蜀椒四两、细辛六两，温中健脾为主，脾肾同补；和上述甘药配伍，即是辛苦化阳，可以增强温补的力量。
人参益气，当归补血，是因为蛔虫证的病人会营养不良，呈现气血亏虚的表现。当然，酸甘配伍也可以缓急止痛，辛热药也可以散寒止痛，当归养血活血，人参益气行气，都可加强止痛作用，所以，乌梅丸止痛的作用也很强大。
乌梅丸又主久利，显然应该是肝热脾寒，肝旺脾虚的久利，并不是所有的久利都可用乌梅丸。
特异性方证
一、病人时静时烦，得食则烦，须臾复止者，乌梅丸主之。
特异性方证构成要素：时静时烦，得食则烦，须臾复止。
原文第338条之蛔厥证。
二、蛔厥者，乌梅丸主之。
特异性方证构成要素：蛔虫、厥、腹痛、时作时止。
原文第338条之蛔厥证。
三、蛔虫证，乌梅丸主之。
特异性方证构成要素：蛔虫、腹痛、时作时止。
原文第326条之蛔虫证。只有蛔虫证的表现，没有厥，也是乌梅丸的主治证，其本质是蛔虫证比蛔厥要轻。
四、肝热脾寒者，乌梅丸主之。
特异性方证构成要素：肝热、脾寒的表现并见。
肝热的表现如急躁易怒、心烦不安、目赤肿痛、头痛眩晕、口干口苦等；脾寒的表现如食欲不振、腹胀腹痛、便溏腹泻等。
这也是乌梅丸广泛运用的基础。
乌梅丸的适用范围
《伤寒杂病论》中的乌梅丸就是为蛔厥而设的，只有蛔虫没有厥的蛔虫症也可以用，还有肝热脾寒的久利也可以用。
乌梅丸也可以用于蛔虫症以外的疾病，但其性质必须是肝热脾寒，也就是说其他疾病表现为肝热脾寒时也可以用乌梅丸。
比如说肿瘤的病人表现为肝热脾寒时可以用乌梅丸，但并不能说肿瘤就可以用乌梅丸，余皆仿此。所以乌梅丸广泛运用的基础是肝热脾寒。
很多人认为，乌梅丸是厥阴病的主方，不能将其仅仅局限于蛔厥。
我认为乌梅丸虽然不仅仅可以用于治疗蛔厥，但说乌梅丸是蛔厥的主方是毫无问题的。
可是，说乌梅丸是厥阴病的主方显得勉强，厥阴病的主题是厥，主要是热厥和寒厥，厥阴病的厥是从热厥开始的，热厥可以转化成寒厥，这些都不是乌梅丸的适应证。
注：封面图来源于网络。
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