[SIBCS2017]江泽飞教授：国际晚期乳腺癌临床实践进展盘点
肿瘤瞭望：第十二届上海国际乳腺癌论坛云集了国内外乳腺癌领域众多大咖，对乳腺癌临床实践内容、热点问题等进行了不同角度的学术交流。让我们一起来聆听军事科学院307医院江泽飞教授对晚期乳腺癌临床进展的盘点和精彩点评。
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寻找最佳单药治疗方案是近年来对激素受体阳性乳腺癌的主要研究问题之一，目前临床实践的主要趋势是从增加用药强度逐渐转向制定最佳联合用药方案。经过众多临床研究证实芳香化酶抑制剂的治疗效果优于他莫昔芬后，芳香化酶抑制剂在晚期激素受体阳性乳腺癌患者中也被推荐为一线治疗方案。但也有部分患者在芳香化酶抑制剂治疗失败后，需要更多其他的新型药物，比如氟维司群、mTOR抑制剂、CDK4/6抑制剂及HDAC抑制剂等药物联合传统内分泌治疗药物，或者互相联合，以达到克服内分泌耐药的效果。
综合国外新近大型临床研究（POLOMA、BOLERO、Monarch等）可以看到，激素受体阳性晚期乳腺癌患者一线治疗“来曲唑联合CDK4/6抑制剂”效果优于“来曲唑单药治疗”；二线治疗“氟维司群联合CDK4/6抑制剂效果”优于“氟维司群单药治疗”；对CDK4/6抑制剂和氟维司群治疗失败的患者还可选择“mTOR抑制剂联合芳香化酶抑制剂”的三线治疗方案。
在众多作用机制不同的内分泌治疗药物问世后，临床医生和患者有更多的可选择性，不再局限于某种单药选择，而是要根据不同的治疗阶段、有梯度的选择最佳治疗方案，包括单药治疗及联合治疗。中国临床肿瘤学会或中国抗癌协会等专家委员会在晚期乳腺癌患者治疗推荐中，也会进行不同层次的分类建议，比如对于他莫昔芬或非甾体类芳香化酶抑制剂失败后的患者，绝经前、绝经后的晚期乳腺癌患者，应如何选择最佳的内分泌治疗方案均有具体建议。
对于HER-2阳性晚期乳腺癌患者，随着对HER-2驱动基因的把握到乳腺癌患者的全程管理，曲妥珠单抗等抗HER-2靶向治疗药物在HER-2阳性晚期患者的治疗方案中，从一线治疗到（新）辅助治疗均可做为基础治疗用药。
既往未曾使用抗HER-2治疗的乳腺癌晚期患者，一线治疗“曲妥珠单抗联合化疗”的效果优于“单药化疗”；而既往曾使用过抗HER-2治疗的复发转移性乳腺癌患者的一线、二线治疗方案则有所变化，比如徐兵河教授领导的临床研究就证明了某些新药的疗效与曲妥珠单抗可有等价效果。国际临床研究（APHINITY研究）也表明帕妥珠单抗加入“曲妥珠单抗+化疗”后患者的无浸润生存期可得到改善。由此，HER-2阳性晚期乳腺癌患者从单一靶向治疗走进了双靶向治疗的临床实践阶段。
对HER-2阳性晚期乳腺癌患者把握驱动基因和全程管理还涉及到其他内容，某些患者可以启动再用药，某些患者则需要考虑更换治疗靶点。学术界呼吁希望有更丰富的新型治疗药物可供晚期乳腺癌患者选择，如拉帕替尼、TMD-1等新药能得到更充分的临床研究支持，也需要有更多的研究中心、纳入更丰富的数据，在更可靠的生物预测指导下，对晚期乳腺癌一线、二线治疗或复发转移等不同分层的患者进行科学的临床设计研究。
目前三阴乳腺癌（TNBC）的治疗也有一些新进展，虽然紫杉类药物仍为基础用药，铂类也是三阴乳腺癌的重要选择。但除此以外，不能简单的将三阴乳腺癌定义为PR、ER、HER-2阴性，而应该结合目前众多的基因检测等方法做进一步的分子分型诊断，如三阴乳腺癌中仍有20%的患者为BRCA突变阳性，此类患者在紫杉类化疗一线治疗失败后也可考虑PARP抑制剂奥拉帕尼作为二线治疗，已有研究（OlympiAD研究）表明奥拉帕尼对BRAC突变的三阴乳腺癌患者二线治疗效果优于卡培他滨等。
对于三阴乳腺癌来说，如果按照临床亚型、内在亚型、免疫情况、突变负荷等进行综合分析，相信可以进一步提高患者改善预后的机会。随着2代测序等精准检测手段的逐渐应用和普及，三阴乳腺癌患者中可筛选出雄激素受体阳性、HER-2基因突变等特殊的分子类型，根据TNBC的分子学特征可精准地筛选出对患者治疗有效的药物，真正达到“智慧医疗”的程度。我们也相信随着医疗大数据、人工智能等精准医学概念和设备在临床中推广应用，对晚期乳腺癌患者的治疗靶点筛选，以及预测靶点治疗效果等“精准诊疗”手段将产生重要的临床价值。
江泽飞教授
军事科学院307医院乳腺肿瘤科主任
CSCO 乳腺癌专家委员会主任委员
北京医学会乳腺疾病分会主任委员
北京医学奖励基金会
精准医学专家委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会副秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
St.Gallen国际乳腺癌治疗专家共识专家团成员
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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