[SIBCS锵锵三人行]2017版CBCS指南的重要更新——听胡夕春教授、王永胜教授和廖宁教授为您解读
第十二届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）在金秋十月如约而至。本次大会从Michael Gnant解读2017 St Gallen早期乳腺癌国际共识开始，一直到《2017中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》的发布结束。《肿瘤瞭望》在会议现场采访了胡夕春教授、王永胜教授和廖宁教授，三位负责和参与指南修订的专家对指南的重要更新，特别是对绝经前患者的强化辅助内分泌治疗部分进行深入的解读。
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1《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》相比2015年版有什么重大变化？
廖宁教授：2007年，在邵志敏教授的倡议下，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）的专家们共同探讨和撰写了这项国内最具权威性的乳腺癌诊疗规范。CBCS指南每两年更新一次，2017版指南在乳腺癌筛查、影像病理学、局部治疗和全身治疗等各个方面进行了更新，指南内容更加细化，给临床医生提供了更加具体的规范和指导。
胡夕春教授：对中国乳腺癌诊疗影响最大的国际指南是NCCN指南和St. Gallen共识。NCCN指南是表格式的，内容非常多，忙碌的中国临床医生们不容易记清楚。而St. Gallen共识简明扼要地告诉临床医生，哪些情况下是有循证医学证据的，你应该怎么做。而CBCS指南结合了两个指南的优点，并随着研究进展不断更新。
廖宁教授：对于乳腺癌外科治疗，指南在前哨淋巴结活检（SLNB）方面有了很多更新。王永胜教授的很多研究数据也被指南引入。请王教授介绍一下相关的指南更新。
王永胜教授：在乳腺癌前哨淋巴结活检方面，2017 CBCS指南相比2015年版有很多改进，纳入了国际上最新研究成果，但也结合了中国国情，因为一些国际金标准在国内还无法实现。比如蓝染料和核素的双示踪剂技术在国内还没有太普及，专家团未强行要求其作为SLNB临床常规应用。经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂。在病理组织学诊断方面，指南没有强行要求病理科医生进行非常细致的连续切片病理检测。基于不能做非常细致的病理检查，对于国际指南已经接受的“微转移可不进行腋窝清扫”，2017版指南也持慎重的态度。
胡夕春教授：42 35818 42 15090 0 0 2194 0 0:00:16 0:00:06 0:00:10 3014>在乳腺癌药物治疗方面，化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗最近都有很多研究进展。尽管没有新的化疗药物用于乳腺癌治疗，但在化疗药物的用法方面有了新的变化。比如乳腺癌的辅助治疗，TC方案以前只用4个疗程，目前更多证据支持6个疗程TC辅助化疗。HER-2阳性患者也有了TCH方案。对于HER-2阳性患者的辅助靶向治疗，以前只有一年的曲妥珠单抗辅助治疗，而今年来那替尼成为首个FDA批准的“强化辅助治疗”用药，用于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗，疾病未进展但存在高危因素的乳腺癌患者。2017年ASCO报告的APHINITY研究证明了帕妥珠单抗的疗效，该研究能否改变中国的乳腺癌临床实践，还需要们专家们对药物的疗效和费用等进行综合考虑，目前CBCS指南还没有对其进行推荐。
廖宁教授：在内分泌药物治疗方面，指南为晚期乳腺癌患者推荐了多个药物选择，包括芳香化酶抑制剂（AI）、ER调变剂、ER下调剂等等。新版指南不断细化，基于循证医学证据，考虑到中国国情和地区差异，更加方便医生为患者提供个体化的治疗。
22017年CBCS指南对于乳腺癌辅助内分泌治疗的建议
王永胜教授：2017 St. Gallen共识聚焦了早期乳腺癌治疗的升级和降级，对于更高危的激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，2017 St. Gallen共识升级了辅助内分泌治疗建议。胡教授，在绝经前乳腺癌术后辅助内分泌治疗部分，2017 CBCS指南和St. Gallen共识有无共通之处？
胡夕春教授：我们在制定CBCS指南时，会同时会参考St. Gallen共识和NCCN指南。绝经前患者是否用OFS，NCCN指南很细致地根据肿瘤分期予以推荐，但是这种很细化的推荐更是缺少足够的循证医学证据。而St. Gallen共识更强调肿瘤复发风险，将患者分为低危患者、中危患者和高危患者，基于患者是否具有高危因素，来推荐哪些患者适用OFS治疗，哪些患者不需要。在OFS推荐方面，CBCS指南和St. Gallen共识更接近。
2017版CBCS指南关于OFS的推荐
卵巢功能抑制推荐用于下列绝经前患者：①高风险患者，可与他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂联合应用(TEXT与SOFT联合分析提示卵巢功能抑制联合第三代芳香化酶抑制剂优于卵巢功能抑制联合他莫昔芬)；②接受辅助化疗的中度风险患者伴有高危因素时，如相对年轻(如小于35岁)、组织学高级别(Ⅲ级)等；③对他莫昔芬有禁忌者。 |
2015版CBCS指南关于OFS的推荐
卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：①高风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用(TEXT与SOFT联合分析提示卵巢去势联合第三代芳香化酶抑制剂优于卵巢去势联合三苯氧胺)；②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；③ 对他莫昔芬有禁忌者。 |
3哪部分绝经前患者属于高危复发风险患者？
王永胜教授：正如胡教授所说，在OFS推荐方面，CBCS指南和St. Gallen共识更为接近，高风险的绝经前患者被推荐使用OFS。两位专家请谈一谈，哪部分绝经前患者属于高危复发风险患者？
廖宁教授：指南推荐是基于循证医学证据，近几年来，影响OFS推荐的证据主要来自TXET&SOFT研究。TXET&SOFT研究中定义的激素受体阳性的高危人群包括：绝经前经化疗的患者，年龄＜35岁的患者，加用OFS治疗给这些患者带来更多获益。
胡夕春教授：对于什么样的患者高危，什么样的患者低危，无论是国外医生还是国内医生都觉得有些混乱。目前我们有了多种定义高危、中危和低危的方法，比如根据淋巴结转移情况，比如根据21基因检测（Oncotype DX）结果。2007年St. Gallen共识对乳腺癌危险度分级有很清楚的定义，建议中国医生参考。2007版共识列出7个指标，高危患者包括两种情况：淋巴结阳性≥4个；淋巴结阳性1~3个，且为HER-2阳性或三阴性乳腺癌。低危患者要同时满足7个指标。根据2007年St. Gallen共识的标准，大约60%左右是中危患者。
表1. 2007 St. Gallen共识的乳腺癌危险度分级
4哪部分绝经前患者属于中高风险患者
王永胜教授：在2015版CBCS指南中，卵巢功能抑制可用于“不愿意接受辅助化疗的中度风险的绝经前患者”。而2017版CBCS指南改为，卵巢功能抑制推荐用于“接受辅助化疗的中度风险绝经前患者伴有高危因素时”。这项更新也引发了指南修订专家们的热烈讨论。我认为2017版的这项推荐更加清晰了。胡教授，为何指南推荐做出这样的改变？哪部分绝经前患者属于中高风险患者，临床中如何界定此类患者？
胡夕春教授：CBCS指南保留了2007版St. Gallen共识对高危、中危和低危患者的定义，CBCS指南的内分泌治疗的推荐都是基于这个对复发风险的定义。2007版St. Gallen制定时还没有现在那么多的复发风险评估方法（比如Oncotype检测）。比如，2007版共识定义的中度风险患者伴有其他危险因素时（比如Oncotype检测为高危），可能是属于中高危患者，可考虑OFS治疗。中危患者群体太大了，我们希望对其进一步细化，其中有部分患者单用他莫昔芬（TAM）肯定是不够的，我们希望能选择出一些更高危的患者从联用OFS治疗中获益。
表2. 2017 CBCS指南乳腺癌术后复发风险的分组
5中度风险且没有高危因素的绝经前患者该选择何种辅助内分泌治疗方案？
王永胜教授：已经接受辅助化疗的中度风险且伴有高危因素的绝经前患者，新版指南推荐加用OFS治疗；那么不伴有高危因素的中度风险患者是否能加用OFS呢?
廖宁教授：在2017 CBCS指南中，卵巢去势被推荐用于①高风险患者；②中度风险同时伴有高危因素的患者，特别列出了“年龄小于35岁和组织学分级高”这两个高风险因素；③对他莫昔芬有禁忌者。反过来，我们在临床中可根据以上标准来判断患者是否适用OFS治疗。
胡夕春教授：我们也可以用淋巴结转移数目来判断。对于绝经前患者，1~3个淋巴结阳性，但不是HER-2阳性或三阴性乳腺癌，这是中危患者。4个淋巴结阳性属于高危，3个淋巴结阳性的中危患者，我可能会更多考虑使用OFS；如果是1个淋巴结阳性，我就会较少考虑加用OFS。2017 CBCS指南的“乳腺癌术后复发风险的分组”给临床医生提供了一个参考。
6OFS+TAM还是OFS+AI？
王永胜教授：2017版CBCS指南推荐，高风险患者可选择OFS与TAM或AI联合应用。两位专家认为，对于这部分患者OFS+TAM和OFS+AI孰为更佳方案？
廖宁教授：随着分子生物学的进展，我们能够根据患者的分子分型和基因特征来个体化地选择辅助内分泌治疗。研究已经证明CYP2D6基因多态性与他莫昔芬代谢及疗效相关，CYP2D6野生型患者可能从他莫昔芬治疗中获益；若CYP2D6基因存在纯合子突变，会阻碍患者从他莫昔芬中获益，这时候我更倾向使用AI。
胡夕春教授：对于OFS联合AI还是他莫昔芬，目前的循证医学证据更倾向AI。我要提醒大家，可能87%的患者效果较好，但有些患者的雌激素水平可能压不住，使用AI存在不利的情况，这部分患者OFS+TAM治疗更保险，他莫昔芬这种药绝经前和绝经后患者都可以用。但具体到临床实践，提醒大家一下，我们目前还不能根据检测血中的激素水平来指导用药。
王永胜教授：无论是OFS+AI还是OFS+TAM，药物依从性是我们临床中遇到的问题，大约20%~30%的患者不能完成内分泌治疗的既定疗程。基于疗效，我会首选OFS联合AI；如果患者不能耐受AI的不良反应，我会降到OFS+TAM方案；如果患者不能耐受OFS本身的不良反应，就可以退到单用他莫昔芬治疗。持续的内分泌治疗总比中断要好，即使不能实现最佳疗效，也要让患者能够接受某种形式的内分泌治疗。
7在临床中该如何为患者选择卵巢功能抑制药物？
王永胜教授：2017 CBCS指南推荐了三种卵巢功能抑制方法：手术切除卵巢、卵巢放射和药物去势。鉴于药物去势对卵巢功能的抑制是可以逆转的，我们临床上更倾向推荐药物去势。在药物去势方面，指南的“内分泌药物”部分推荐了两种LHRH类似物（戈舍瑞林和亮丙瑞林），LHRH类似物有1月剂型和 3月长效剂型。请两位专家分享您在临床实践中的用药经验。
胡夕春教授：我们临床实践中只有两个OFS药物可用，即戈舍瑞林和亮丙瑞林，都是有效的药物，目前也没有头对头比较究竟哪个药更好。在剂型方面，我更推荐3个月剂型，因为有循证医学证据证明3个月剂型的效果也很好。乳腺癌术后两年内是三个月复查一次，这样复查时间正好契合了用药时间。我在临床中很喜欢用3个月的剂型，患者来打针了，我可以提醒她去做全面检查，看看乳腺癌有没有复发转移。
廖宁教授：我也赞同使用3月剂型，这也方便我们敦促患者更好地完成术后随访。
图1. 亮丙瑞林（抑那通®）11.25mg 3月剂型
CN/OENA/1710/0270
胡夕春教授
主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任和药物临床试验机构常务副主任、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委等。
目前担任International Journal of Biological Markers、Journal of Bone Oncology、《中华乳腺病杂志》、《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》和《中德临床肿瘤学杂志》编委。目前已在包括Lancet Oncol和JCO在内的专业学术期刊上发表论著160多篇。曾主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》等专著，获得过中国抗癌协会科技奖一等奖等奖项。
王永胜教授
医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，GBCC国际专家指导委员会成员。
廖宁教授
主任医师，医学博士，研究生导师
广东省人民医院乳腺科主任乳腺科学科带头人
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
美国NCCN临床肿瘤指引乳腺癌（中文版）专家组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
美国肿瘤外科学年鉴杂志（Annals of surgical oncology）编辑委员会委员
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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