一亿国人都有的乙肝：且抗且坚持
本文非小说，而是科普文章。患者真实资料来自“MORE Health 爱医传递”，患者名字为马甲。
有的毛病，大家都知道不好，却不愿意放弃，比如吸烟。中国有20%～30％的人口是烟民，他们每一天都在寻找借口，想说服自己：戒烟会带来更多伤害。
有的毛病，大家都知道不好，却没有办法去掉，比如乙肝。中国有接近10%的人是乙肝感染者，他们每一天都在寻找治疗乙肝的办法。
对于丙肝病毒，目前已经有药物可以完全治愈；但是对于乙肝，治疗目标还只是控制。
每一个没有老虎的山头，都会有一只兴奋的猴子在称霸。
因为现代医学还没有把乙肝病毒彻底根治的办法，很多人便只能从传统的中草药寻找安慰。
肝、肾，是人体两个特别容易受药物伤害的器官。很多药物，本来是为了治疗肝的问题，结果有可能导致肾的伤害。
比如很多“保肝”的药物，就有容易肾损伤的马兜铃酸植物：XX味松石丸、 XX味疏肝胶囊、XX味绿绒蒿丸，等等。
齐遇便是中国几万万乙肝感染者中的一员。
2009年3月，齐遇因急性尿毒症住院，开始血液透析，同时查出乙肝大三阳，
有关乙肝的检查，有一个关键词：“两对半”，也叫乙肝五项， 包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体。如果乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体都呈阳性，就是常说的乙肝大三阳；如果乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体三项呈阳性，就是乙肝小三阳。
一般来说，如果肝功能正常，就意味着还没有肝炎症状，只是乙肝病毒携带者，需要定期检查，以防肝功能损伤、肝硬化、甚至肝癌。
但是，因为齐遇准备要进行肾脏移植手术，所以就先对乙肝病毒进行了治疗，使用的药物是拉米夫定（Lamivudine）。拉米夫定属于核苷类逆转录酶抑制剂，可以用来抑制HIV病毒的合成，同时也被批准用来治疗乙肝病毒。
2009年4月，齐遇进行了肾脏移植手术，术后肾功能正常，乙肝病毒HBV检测指标转为阴性。
2012年6月，齐遇到医院复查，发现乙肝病毒升高，病毒DNA检查结果显示拉米夫定耐药。齐遇改服恩替卡韦，一开始每天0.5mg，后来改为每两天0.5mg维持。恩替卡韦是一个抗乙肝病毒活性高、耐药性发生频率低的药物，目前已经成为治疗乙肝的一线用药。在用药期间，乙肝病毒受到很好控制，肝、肾功能正常。但是，超声检查发现肝脏缩小，在2014年的增强CT检查又发现肝硬化。
2016年8月，检查发现齐遇的乙肝病毒持续升高，病毒量升高至57,600IU/mL，而之前2015年11月的结果才是699 IU/mL。恩替卡韦也耐药了！对乙肝病毒测序发现，病毒基因出现了L180M和M204V突变，成为了拉米夫定耐药、恩替卡韦半耐药的病毒。
一但出现耐药，齐遇体内的乙肝病毒就任性繁殖了。2016年10月31，病毒量升高至6,300,000 IU/mL，是两个多月前数值的109倍！
2016年11月， 齐遇改服替诺福韦（tenofovirdisoproxil fumarate, TDF），每天300mg，但服药后不久发现微量白蛋白尿，尿液中β2-MG也升高，意味着肾功能出现了问题。
更糟糕的是，12月的检查发现，齐遇的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）突然分别升高到118和71，说明肾功能、肝功能都出现了问题。一个月后，肝功能指标稍有改善，但仍然偏高。
在服用替诺福韦治疗后，乙肝病毒量倒是下降了，2016年12月检查时降到21,999 IU/mL, 2017年1月继续降到检查时降到3640 IU/mL。
齐遇的主诊医生张医生认为，从齐遇目前的状况上看，美国最新上市的乙肝药物Vemlidy（TAF）是最佳选择。这是齐遇之前服用的替诺福韦的升级版，只需要十分之一的剂量，就能达到替诺福韦的抗病毒疗效， 50 30052 50 15044 0 0 3479 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3479同时增加药物的安全性，对肾伤害较小。但问题是，Vemlidy在美国刚刚上市，尚未经过中国药监局的审批，在国内无法买到。
齐遇找到了MORE Health (爱医传递)，在这家跨界医疗服务机构的帮助下，美国加州大学旧金山分校（UCSF）医疗中心的肝癌专家Francis Yao医生通过视频，与张医生一起给齐遇进行了会诊。
Yao医生指出，目前已知在有拉米夫定耐药史的患者中，出现恩替卡韦耐药的发生率高达50%。齐遇在恩替卡韦的治疗期间乙肝病毒DNA升高，临床上就是恩替卡韦耐药的现象。 在这种情况下，更换为替诺福韦治疗是合适的，但是因为齐遇出现了微蛋白尿，确实需要担心药物对肾脏的不良反应。
TAF属于替诺福韦的前体药，在体内稳定性高，并能转换成为有活性的恩替卡韦。TAF在2016年11月被美国食药监局批准，成为治疗乙肝的新药。在此之前，TAF与恩替卡韦完成了两项头对头的临床试验，通过这两个共招募了近1300名慢性乙肝患者的研究证明，不管患者乙肝e抗原是否阳性，25mg 剂量的TAF与300mg 剂量的恩替卡韦治疗效果都相同，治疗48周后，90%以上的患者HBV DNA水平都能降至29 IU/mL。更重要的是，TAF治疗组肾功能指标、骨骼检查指标均显著改善，肝功能指标从数值上看也有改善趋势[1]。
根据会诊，Yao医生认为齐遇目前应该改用TAF，并先开出一个月的剂量，以后的11个月每月可以续取一次。拿到Yao医生开出的药物处方，MORE Health (爱医传递) 案例经理很快联系到了合作的美国药房，买到了齐遇所需的药物TAF，并将药物快递寄送回国内，让齐遇能尽快使用上。
改吃TAF后， 齐遇肝功能很快恢复正常，ALT降至45，AST降至42。肾脏功能没有受到明显影响。
之前在2016年10月，齐遇还出现了高胆固醇的问题，于是服用了瑞舒伐他汀钙片（可定），每天5mg，血脂降到正常，但转氨酶升高。医生怀疑可定可能也是导致转氨酶升高的原因，因此齐遇停服了可定，转氨酶也确实有所降低。在会诊中，Yao医生认为当时转氨酶升高，主要是乙肝病毒导致，不应该是可定的问题，建议可以继续服用，降低血脂，如果还有问题，再考虑换用其他降血脂药物。
齐遇于是又吃上了可定，果然没有什么事。
对于齐遇来说，目前肝、肾、血脂的危机，都度过了。
平安的日子能持续多久？谁也说不清楚，但是可以肯定的是，有医生在，有MORE Health (爱医传递)这样提供医疗服务的机构在，不管未来有什么麻烦，齐遇都有机会再次度过难关。
参考文献：
Buti, M., et al., Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for thetreatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection:a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. LancetGastroenterol Hepatol, 2016. 1(3):p. 196-206.
（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。）