用药秘籍！痛风遇上糖尿病，两大选择来支招
痛风合并糖尿病，是临床上的常见问题。
那痛风和糖尿病之间有什么关系？治疗药物怎么选？治疗痛风合并糖尿病有首选用药吗？
往下看，文章都会给你一一解答的。
痛风和糖尿病之间的关系
1. 痛风是如何影响糖尿病的
2011 年，第 75 届美国风湿病学会（ACR）年会发布了两项最新研究，表明痛风患者尿酸水平若是控制不佳，糖尿病和肾脏疾病的患病风险会明显增加。
其中，科学家分析了 1923 名男性痛风患者的 10 年随访结果后发现，血清尿酸水平控制不佳的患者，比控制较好的人患糖尿病的几率增加约 20%。
2. 糖尿病是如何影响痛风的
通常情况下，糖尿病患者患痛风的机率会相对增加。临床上也有这样的情况，糖尿病患者在控制血糖后又患上痛风，这是为什么呢？糖尿病与痛风的关系，就像是一对「好兄弟」。
一方面，随着血糖升高，尿糖也会升高，从而增加尿酸排泄量；反之，血糖得到控制后，尿糖减少，尿酸排泄量也会跟着减少；另一方面，糖尿病患者常常伴有肥胖、脂代谢障碍、胰岛素抵抗等症状，从而影响尿酸代谢，使得尿酸的生成增加。
这便可以（部分）解释糖尿病患者患的痛风机率为什么也会增加了。
针对糖尿病对痛风的影响，需要强调的一点就是，血糖控制后，尿酸排泄量减少，要注意监测尿液 pH 值。
总体来说，糖尿病和痛风有着共同的发病基础，它们是彼此关联、互为因果、互相影响的。
当痛风遇上糖尿病，药物怎么用[1，2]
关于这个问题，我想分为两个角度来进行详细论述。
1. 抗痛风药物的选择
指南建议：肾功能不全的患者急性痛风发作、慢性痛风患者晚期合并肾功能不全时，不宜选用秋水仙碱或 NSAIDs，以免加重肾功能恶化，而应选用糖皮质激素或促皮质激素。
但如果患者同时合并糖尿病，用药就十分棘手，需要根据患者血糖或肾功能情况具体考虑，用药过程中需要密切监测血糖、肾功能变化 [3]。
当痛风遇上糖尿病，抗痛风药的选择在治疗方案上并没有太大变化。有人可能会问，那这些治疗痛风的药物对血糖会有什么影响？
首先，说说大家都比较熟悉的糖皮质激素类药。因为糖皮质激素类药会明显升高血糖。所以，当痛风遇上糖尿病，我们理应回避糖皮质激素类药。
那么，其他一些降尿酸的药物会不会引起血糖升高呢？当前临床上使用的降尿酸药还没有这方面的报导。仅从理论上来说，降低血尿酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，保护胰腺β细胞功能，是有利于血糖控制的。
2. 降糖药物的选择
有一些降糖药物可能会诱发或加重痛风，临床医生在「痛风遇上糖尿病」这种特殊的情况下，一定要谨慎。
其中，文献表示，磺脲类药物格列喹酮对尿酸影响不大，阿卡波糖对尿酸没有影响，胰岛素增敏剂既可以降糖，又可以降尿酸。上述药物都是临床上推荐的安全使用药物 [1]。
再说说胰岛素。胰岛素在参与体内代谢的过程中，可促进嘌呤合成尿酸，使血尿酸增高。
有研究表明，高胰岛素血症是导致血尿酸水平的升高或高尿酸血症发生的主要原因, 而肾脏尿酸排泄下降在血尿酸升高中发挥重要作用 [4]。但是，又有研究发现，短期胰岛素强化治疗可有效改善 2 型糖尿病患者的胰岛素抵抗 , 降低血尿酸水平 [5]。
由此，我们可以看出：胰岛素可以从多个层面影响血尿酸的水平，并不能简单地说，使用胰岛素血尿酸一定升高或者降低，这与患者所用的胰岛素剂量以及患者自身的胰胰功能都存在密切的关系。
头脑风暴
接下来，我想谈论另外两个相关的话题：
1. 传统药物二甲双胍是否有降尿酸的作用？
大量研究 [6-9] 表明，二甲双胍具有降尿酸的作用。我们知道血尿酸增高的原因一般是尿酸生成增多和（或）排泄减少。那么，二甲双胍到底是如何降低血尿酸的呢？当前的研究表明，二甲双胍可能通过以下几个途径降低血尿酸：
一是通过减轻体重从而降低血尿酸；二是可能通过影响患者的食欲，从而实现低嘌呤饮食，最终降低血尿酸；三是二甲双胍可以通过改善胰岛素抵抗，降低尿酸的生成并促进尿酸的排泄。
但同时，笔者发现一项对社区医院住院 2 型糖尿病患者的研究显示，应用二甲双胍的糖尿病合并高尿酸血症患者并未出现血尿酸水平下降 , 而是出现了略微升高 [10]。此项结果与大多数研究结果并不一致，笔者推测这可能与其他因素有关，如患者的胰腺功能，患者的饮食结构等。
2. 维格列汀能否作为痛风合并糖尿病的首选用药？
当前确实有研究 [11] 发现，在 2 型糖尿病患者治疗的过程中，从西他列汀转为维格列汀时可降低 T2DM 患者的血尿酸，但此结论是对 128 例 2 型糖尿病患者作回顾性研究的基础上得出的，样本量太小，并不能充分说明问题。
另一方面，作为 DPP-4 抑制剂，维格列汀上市时间短，医生用药经验还不足。DPP-4 抑制剂是酶抑制剂，其作用发挥需要一定前提：
第一，体内 GLP-1 分泌量应正常，方可通过抑制其降解酶来提高活性；
第二，GLP-1 通过刺激β细胞分泌胰岛素发挥作用，因而患者β细胞功能状态是影响治疗反应的重要因素，也因此，DPP-4 抑制剂降糖效应收到一定限制。
相对于现临床使用的传统口服降糖药，DPP-4 抑制剂价格贵，在我国也暂未进入医保。故 DPP-4 抑制剂成为一线药物，还有很长的路要走。
基于以上这些原因，我的观点是当痛风遇上糖尿病，维格列汀目前还不能列为首选用药。
小结
1、痛风合并糖尿病，需要两者兼顾，进行综合治疗。
2、在选药方案上，治疗痛风的药物总体上对血糖没有什么影响，并且从理论上来说，降低血尿酸可以辅助降糖；但是部分降糖药可能引起尿酸升高，在选用降糖药物时，应尽量选用推荐的安全使用药物（文中已提）。
3、胰岛素对血尿酸的影响，还不能完全确定，胰岛素可以从多个层面影响血尿酸，这与胰岛素使用剂量以及患者胰腺功能都有密切关联。
4、笔者查阅资料后发现，对痛风合并糖尿病患者，目前尚无首选用药推荐。笔者认为，适合患者的药才是最好的首选用药，因为每个人都存在个体差异性，真正有效的治疗方案，都是基于患者的实际情况而制定的。
备注：同行可根据参考文献查阅相关药物的给药剂量等问题。
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编辑：干舒蕾
投稿及合作：gansl@dxy.cn
题图：shutterstock
参考文献
[1] 付培权. 糖尿病合并痛风的兼顾治疗 [J]. 中国社区医师,2010 年 12 月 3 日：6 版.
[2] 龚玉萍, 苏晓清.《2016 中国痛风诊疗指南》解读 [J]. 药品评价,2016,13(23):5-6.
[3] 曾学军.《2010 年中国痛风临床诊治指南》解读 [J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun,2012,32(6):438-441.
[4] 黄文辉. 高胰岛素抑制肾脏尿酸排泄的基础与临床研究以及氯沙坦的干预机制 [D]. 兰州：兰州大学,2015.
[5] 赵冬, 时艺珊. 胰岛素强化治疗对新诊断 2 型糖尿病患者血尿酸的影响 [J]. 中国实用医药,2014,9(33):29-30.
[6]Gregorio F,Ambrosi F,Filipponi P,et al．Is metformin safe enough for ageing type 2 diabetic patients(J).Diabetes Metab,1996;22(1):43-50.
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[9]Barskova VG,Eliseev MS，Kudeva FM，et al．Effect of metformin on the clinical course of gout and insulin resistance(J)．Klin Med (mosk),2009; 87(7):41-6.
[10] 吴筠, 周勇, 陈宏等.2 型糖尿病患者合并高尿酸血症的调查分析. 广东医学,2008, 29(2):319-320.
[11]Shimodaira M, Niwa T, Nakajima K, Kobayashi M.Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015;15(3):223-228.