胸外按压，众目睽睽之下突然听到「啪」的一声轻响！

心肺复苏（CPR）时的胸外按压, 常常暴露在公众的眼光之下，医护人员行事一定要慎重！

案例分享

某二级基层医院，急诊科医护正在值班之时，突然外面有几个人慌慌张张地跑过来，疾呼：「医生！快点，后面家属院有人晕倒了！」

值班的医护人员拉起担架车，跟着来人匆匆跑过去，患者 60 多岁，是个老年男性，既往有心脏病，身形消瘦，双目紧闭，面色灰白。现场判断：呼吸停止，颈动脉搏动消失，呼吸心跳骤停！

立即心肺复苏，胸外按压！人高马大的值班医生杨阳当即飞快地解开患者胸前的衣服，找准定位，一下、两下、三下……向下、垂直、用力、按压！

正在起劲地胸外按压的时候，医生小杨突然听到一声「啪」的轻响，不好，肋骨骨折？！细看一下，患者瘦弱的胸廓上，第五肋骨与胸骨连接处，有一个微微的隆起，高度怀疑是肋骨在 CPR 时被按骨折，急救队员立即把患者抬到担架车上，手下按压力度明显的减小，把患者快速转运到急诊抢救室，继续施救。

临床点评

胸外心脏按压是重建循环的重要方法，也是 CPR 环节中非常重要的一部分，正确的按压操作可使心排血量约达到正常时的 1/4～1/3、脑血流量可达到正常时的 30%，可以保证机体最低限度的需要。

胸外按压也是医生护士在临床最常用、简便、有效的抢救措施，很多种情况下，为呼吸心跳骤停的患者实行胸外按压，需要争分夺秒地就地紧急施救。这种情况，常常会暴露在围观者的眼光之下。

胸外按压用力不当，很容易引发上述案例中出现的那种好心办坏事的并发症。

胸外按压用力不当  胸肋骨骨折最常见

正如上述案例所说，笔者也有两次亲身经历把患者肋骨按「啪」的经历。

一次是在外科抢救室，一次是在紧急转运到电梯内。这两次经历，都是老年男性患者，年龄大，消瘦，骨质疏松，还未感觉有多用力，就出现了按「啪」的意外情况。

无独有偶，有媒体报道，一个产妇剖宫产手术时心跳停了，在手术室进行的心肺复苏，抢救成功，当晚医护人员为复苏成功后的患者，带着呼吸机给其做了胸部计算机断层扫描。影像检查显示，患者肺部弥漫性的点片状高密度影，那是心脏骤停心肺复苏术后典型的 ARDS 影像学表现。

更有甚者，患者的胸骨柄有一条细细的骨折线，足可见，患者抢救之危急，当时麻醉师复苏按压时该有多卖力，才把这个产妇坚硬的胸骨都压断！

近日，更有一则关于胸外心脏按压压断患者 12 根肋骨遭索赔的消息引发热议，让我们吧目光，更多的聚焦在胸外按压并发症上。

胸外按压都有哪些并发症？

抢救时，胸外按压可能会造成肋骨骨折和胸骨骨折、气胸、血胸以及内脏损伤等并发症，引起内脏的穿孔、破裂及出血等，尤以心、肺、肝脾最易受到损伤。其中，最常见的复苏并发症就是胸骨、肋骨骨折。还有一个并发症比较少见，但后果严重，即乳内动脉（IMA）损伤，损伤乳内动脉可造成心包填塞，同样需要引起医护人员的高度关注。

心肺复苏胸外按压，最主要的并发症是肋骨骨折并可导致内脏损伤，老年人因为骨质较脆且胸廓弹性差，更易发生肋骨骨折。针对婴幼儿的心肺复苏措施也有可能会造成心肺破裂等并发症。

即便如此，我们不应该因为担心发生并发症，就不施救了，而是应该明白和懂得尽可能规避并发症，积极主动施救。

胸外按压有风险  为何还要强调按压？

2015 AHA《心肺复苏及心血管急救指南更新》及最新临床研究整理并发布，CPR 的质量影响复苏过程中其他干预措施的效果，无效或延迟 CPR 可能会抵消目前正在使用的其他所有治疗措施的潜在益处。

指南现在强调对于心脏骤停，快速启动高质量胸外按压是最重要的干预措施，目的是确保自主循环的恢复和神经功能的恢复。

胸外按压时即便短暂的暂停按压也可能减少血液流动和器官灌注， 因而指南又强调了要减少按压的中断，并在给予 3 个 30 次按压的循环后再开始进行人工呼吸。

徒手 CPR 时  容易出现哪些问题？

1. 胸外心脏按压定位动作不规范

医护人员都知道胸外按压的位置在是胸骨中下段三分之一交界处，如何准确定位？两乳头连线的中点？何其的不准！可临床操作时，因种种定位方法简单、便捷，好多人几乎都是上来就取「两乳头连线的中点」。

2. 按压时手指放置不对

按压时双手十指未交叉，且贴住胸壁，应抬离胸壁。

3. 双臂未伸直

双臂未伸直且未与患者胸部垂直。看上去，整个按压动作显得不标准。

4. 按压时注意跟进评估

按压者操作时，只知机械的按压，不观察患者面部。

5. 按压频率不对

按压频率过慢，体现不出这是在争分夺秒的抢救。按压频率应为 100 次/分。且要做到均匀有力，有规律。

胸外心脏按压怎么按？

按压的前提：胸外心脏按压的前提是心脏骤停。只能在患（伤）者心脏有效心泵功能和有效循环突然中止情况下尽快施行。此时，心脏丧失了有效的泵血功能，大动脉搏动消失，立即实施按压。

体位摆放：患者仰卧于硬板床或地上。在 CPR 培训时，我们可以看到一个硬板——按压板，在没有硬板床的条件下，可在患者身下应放一硬木板，以保证按压有效。为做到按压有效、标准，可把患者往床边拉，抢救者应紧靠患者胸部，为保证按压时力量垂直作用于胸壁。

充分暴露：在 CPR 培训时，我们可以听到被培训者疾呼：「解开衣领和裤带！」，这是必须的操作前患者准备，施行心肺复苏术时应将患者的衣扣及裤带解松。

部位要准确：按压部位在胸骨中下部 1/3 交界处。有的培训标准上有说是成年男性可取双乳头连线中点，这是对的，但对老年女性，就是「犯规」了。有的图片上，我们可以看到施救者按压的部位太低，可以说是在患者的肚子上按压，这种情况，有可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流。

按压部位太高也不行，因为可伤及大血管，因为胸骨上段的后面有重要的血管，如主动脉弓等。按压部位偏离中线部位，更容易可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、血气胸等并发症。

按压频率：按压频率为 100 次/分。按压要有节律性，频率不可过快过慢，或忽快忽慢，用力要适当。规范的按压动作，有节律、有节奏，看上去训练有素，规范而标准。

姿势正确：施救者操作时，要双臂绷直，肘关节伸直，掌根置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。肩、肘、腕在一条直线上。

心脏按压时配合人工辅助呼吸：无论是单人还是双人心肺复苏，都要配合人工辅助呼吸。在气道建立前，要配合人工呼吸，当下，以简易呼吸器配合辅助呼吸为上。按压：通气比为 30：2。

复苏配合评估：胸外按压期间，施救者边按压，边面向患者面部，密切观察病情，反应及面色的改变，以判断复苏的效果。

施救注意事项：遇到老年患者，尤其是体形消瘦的患者，一般都有不同程度的骨质疏松。按压时，医护人员用力要轻巧、把控有度，深度、力道都要把握得当，不能等同于年轻患者的抢救，注意保护患者，胸外按压规范到位的同时，注意防治相关并发症，需要医护人员打好基本功，规范、准确、及时、到位，为接下来的后续高级生命支持，打好前期的救护基础。

温馨提示：点击阅读原文，查看病例「心肺复苏后压断肋骨成为被告」。

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首发 | 护理时间        编辑 | 王妍 紫烟  
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