从配制到泵法：用「硝普钠」这 4 招得练好
使劲抽老马几鞭子，让它再努力一点儿，进一步压榨它的潜能，这是强心药；
卸点儿货，让它轻装上阵，降低前负荷，这是利尿药；
让这个坡稍微平缓些或是短一些，降低心脏后负荷。这个就是今天要讨论的扩血管药物了。
扩血管药物分为多种，如 ACEI/ARB 类、二氢吡啶类钙离子阻滞剂以及 α 受体阻断剂。但上述药物多为口服剂型，少有静脉制剂，在体内起效有一定的时间限制，且剂量不好灵活调整。这就限制了它们在急性左心衰中的应用。
在紧急状态下，急性左心衰最有效最直接最暴力的强效扩血管代表药物非「硝普钠」莫属。
硝普钠的作用机制
硝普钠在急性左心衰的治疗中具有不可替代的地位，这是它的一些天然特性所决定的。首先，我们了解一下硝普钠的分子式：
硝普钠在体内会迅速被红细胞分解释放出 NO，这是一种非常强烈的血管平滑肌舒张物质，并且该物质在体内会迅速清除。
这就带来了硝普钠的作用特点：起效非常迅速，消失也非常迅速。这种特性的优点就是：好调节！一看血压低了，稍微调低一下剂量，血压极短时间内就会回升。
伴有高血压（至少是不低）的急性左心衰是硝普钠的最佳适应证。一般认为收缩压低于 100 mmHg 就应慎重应用硝普钠，至少不应再加量应用了；如果收缩压在 90 mmHg 左右就要慎重减量。脉压差也是一个重要的考量指标。
当然也要动态综合考虑所有因素，比如患者的临床症状：若患者出现头晕、晕厥、抽搐以及末梢循环障碍，都是血压过低的表现。
硝普钠的使用方法
硝普钠的用法是很有学问的一件事。人家也用硝普钠，你也用，人家用的就很好，你一用就并发症出来了，不是这样就是那样，最后搞得看到硝普钠就心惊肉跳的。
记得曾经有一位心内科主治医生，五大三粗，天不怕地不怕。晚上值夜班不知什么原因，用上了硝普钠，患者血压降下来就再也没升上去，一夜没合眼，升了一晚上的血压。
硝普钠是 50 mg 一支，我们一般给出的剂量是：0.5 μg/(kg.min) 起始，一般能达到 3 μg/(kg.min) 最大剂量为 9 μg/(kg.min)。
需要注意的是：硝普钠需要持续泵入，泵速低了容易堵管；此外，硝普钠不能储存太长时间，否则就会分解失效。所以我一般是把硝普钠泵速设置为 5 ml/h ，这样不大容易堵管，换药间隔时间也不用太长（当然间隔时间短了护士妹妹会瞪你，不利于科室和谐）。
在用硝普钠前强烈建议进行有创血压测量，这个血压测得是绝对准确的，而且可以随时动态监测。对调整硝普钠用量具有不可替代的作用，没有这个条件，创造条件也要上，否则，应用硝普钠的风险将成倍增高，硝普钠的效用则将成倍降低。
硝普钠的配制方法
这里再介绍一种更简单的硝普钠配用方法。如前所述，我一般把硝普钠剂量放到 5 ml/h 左右。
比如，要求硝普钠的常规剂量是 3 μg/(kg.min)，那么按体重 50 kg 计算，乘以系数 30 就得到在 50 mL 的液体里需要加入多少硝普钠的量了，比如 3 * 30 = 90 mg 硝普钠。
也就是说，你如果要以 3 μg/(kg.min) 的速度以 5 mL/h 的泵速的话，就要用 90 mg 硝普钠配泵，即先抽 90 mg 硝普钠，再抽葡萄糖注射液到 50 mL 就行了！
微量泵用法
硝普钠泵配好了，下面就是怎么用这个泵的问题了，这个问题更复杂。上文提到的升了一晚上血压主治医，就是因为这个方面欠缺。
如果血压看着还说得过去，那么从 0.5 μg/(kg.min) 起始问题就不大；
如果血压相对比较低，比如已经到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了，那么就尽量从 0.25 μg/(kg.min) 开始，然后根据动态血压，每 5~10 分钟调整一次；
如果血压不降或是降的不理想就每次调高 0.5 μg/(kg.min)，直到血压降到目标比如 110~100 mmHg/60~70 mmHg 之间，然后维持在这个剂量就可以了。
有站友问多长时间撤泵，这里一并回答。一般是达到药物总剂量（多为 3.5 mg/kg x 体重，如 50 kg 体重的话就是 175 mg 的总剂量），即使血压未达标，也应替换硝普钠；或是达到目标血压，临床症状缓解，逐渐减量，加用其它扩血管药物替代。
小结
治疗心衰是个系统活儿，要动态观察，综合考虑，系统治疗。不要把活的东西学死了，这是最忌讳的事情。在具备一定感性认识和经验的基础上，综合进行逻辑分析，这才是重要的。
几乎所有心衰都可以看成继发性的，而非原发性的，也就是说肯定有某种原因引起了心衰，心力衰竭不能作为第一诊断来出现。这也就决定了，所有的心衰治疗药物都只能暂时缓解症状，「利尿强心扩血管」这三大「俗药」，也仅此而已。
在缓解症状之后，我们就必须深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭，然后据病因治疗：比如心脏结构和器质性病变，尽早外科或是介入手术治疗；各种心律失常，及早射频消融或起搏治疗；严重冠心病引起的心衰，抓紧血运重建，必要时可在 IABP 支持下进行或搬出绝招「体外循环」；对于肥厚性心肌病、扩张性心肌病等，甚至可以考虑心脏移植。
硝普钠的临床应用确实存在一定的限制，比如见光分解、水溶液不稳定、护士妹妹配药不到位（毕竟配药要求高）、应用范围较少、临床医生对药物认识不够……这些都是限制硝普钠临床应用的障碍，在基层医院、非心内科科室更是如此。
但是，有一种替代药物，大家就非常熟悉了。一般医院都有配备，医生、护士也都非常熟悉，用起来也不是那么心惊胆战。那就是——硝酸甘油注射液。虽然没有硝普钠来的猛烈，作用强效，但是作为不得已的替代用药还是不错的！
下期《硝酸甘油篇》，敬请期待！
本文作者为崔秀鹏医生，即丁香园论坛的吹风机123 。
推荐阅读
首发 | 心血管时间 编辑 | 杨源 紫烟
题图 | shutterstock 投稿及合作 | sunzy@dxy.cn
点此查看：一句口诀，巧妙避免硝普钠的七种死法