医生，我怀孕时照过 X 光，孩子还能留吗？
怀孕 5 个月的王女士因为发热、咳嗽 3 天而就诊。恰值流感季节，究竟是流感还是合并肺炎，一时难以分辨。面对这样的情况，影像检查做还是不做？是做 CT 还是拍片？接诊的小李医生颇感纠结。
同样感到纠结的还有 22 岁的刘女士及其家人。因为，刘女士 10 天曾因腕部外伤而拍过 1 次 X 线片，事后才知道其当时已怀孕近 1 个月。X 线会不会对胎儿有伤害？这个孩子还能不能要？也让刘女士一家感到非常焦虑和不安。
由于对 X 线电离危害根深蒂固的恐惧和认知不足等原因，不少患者和医务人员对于妊娠女性的影像学检查都有很多的担忧和疑问。除此之外，妊娠和哺乳期女性使用超声、磁共振成像 （MRI） 检查和造影剂等是否真的安全无害，也让很多人感到困惑和担心。
X 线、辐射并没有想象中可怕
1. X 线与辐射
X 线是一种波长极短、能量很大的电磁波，其主要危害是可使机体组织产生电离效应。由于胚胎和胎儿对于 X 线暴露更为敏感，所以，人们对于妊娠女性的 X 线检查，有一种根深蒂固的恐惧和担忧。
据研究，胎儿暴露于 X 线的风险与其暴露时的胎龄和辐射剂量相关（表 1）。对于发育早期的胚胎而言，非常高剂量（＞1 Gy）的 X 线暴露可导致其死亡。此外，高剂量 X 线暴露还可能造成胎儿生长受限、小头畸形及智力障碍等。但在实际的诊断性成像过程中，即使多次 X 线检查也很少能达到可导致上述危害的阈值剂量（表 2）。
表 1 X 辐射危害与孕周及辐射剂量的关系
图注：*数据主要来源于动物实验、日本原子弹爆炸幸存者研究结果，以及因医学原因而接受放射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
基于原子弹爆炸幸存者的研究数据，孕 8～15 周时的 X 线暴露对于胎儿中枢神经的影响最大。虽然有意见认为，造成智力障碍的最小 X 线辐射阈值范围在 60～310 mGy 之间（1 Gy = 1000 mg），但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在 610 mGy 以上。
2016 版美国妇产科医师学会（ACOG）《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》[1]（以下简称指南）认为，CT 扫描也属于 X 线检查，如果存在明确的检查指征，无需刻意回避，但应仔细评估其风险/效益比。
CT 检查的辐射暴露量因扫描层数、部位、曝光参数的不同而有明显差异（表 2）。如 CT 盆腔测量的辐射剂量可高达 50 mGy，但使用低曝光扫描技术时可降至 2.5 mGy。因此，检查时需与技术人员充分沟通，在不影响检查效果的情况下，尽可能减少辐射剂量。此外，螺旋 CT 对胎儿的辐射剂量通常与传统 CT 相当。
表 2 常见放射学检查时的胎儿辐射剂量
2. X 线造影剂的安全性
用于 X 线检查的口服造影剂并不被人体吸收，因此，不存在实际或理论上的损害风险。
CT 扫描时常用的碘造影剂虽可通过胎盘进入胎儿循环或羊水，但动物研究表明其并无致畸或致突变效应。其对胎儿甲状腺的潜在不利影响，也没有在人类研究中得到证实。所以，其应用风险可能不大，但谨慎起见，指南仍然建议，仅在可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时，方可使用 X 线造影剂。
3. 核医学成像的安全性
核医学成像的基本原理是利用放射性同位素所产生的示踪作用，确定器官的生理功能或功能障碍。这些同位素可以放射出α、β或γ射线，并产生类似于 X 线辐射的电离效应。
妊娠期核医学成像检查的胎儿暴露情况，取决于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中，采用最常用的 99m 锝进行肺通气灌注扫描时的胚胎或胎儿辐射暴露剂量小于 5 mGy，且所有事实也都支持，小于 5 mGy 的 99 Tcm 检查对于孕妇是安全无害的。
但放射性碘（131 I）可轻易穿过胎盘，且半衰期长达 8 天，可能会对胎儿甲状腺产生不良影响（尤其是在妊娠 10～12 周后使用时），因此，禁用于妊娠期女性。
4. 结论
（1）除少数例外，诊断性 X 线拍片、CT，以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要，不应拒绝或回避其使用。对于高于常规暴露剂量的罕见情况，需告知患者相关风险并针对胎儿结构异常和生长受限等，进行个性化的影像学产前检查和诊断。[2]
（2）考虑到着床前 X 线暴露的全和无效应，那些受精后 2 周内暴露于 X 线，且已怀孕成功的女性，无需过于担心其胎儿安全。
（3）宫内电离辐射暴露是否致癌仍不清楚，但目前认为其致癌风险可能极小。有研究显示，胎儿患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎儿 X 线暴露，仅可能使其白血病发病风险增加 1.5～2.0 倍。因此，不能仅仅因为孕妇接受了 X 线检查，就建议其终止妊娠。
（4）如果孕妇需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查，谨慎的做法应该是咨询放射物理家，以计算胎儿将接受的总放射剂量，进而评估其危险/效益比，并决定后续处理。
超声检查的安全性
与 X 线及 CT 检查不同，至今尚无有关诊断性超声检查（包括多普勒超声检查）对胎儿造成不良影响的确切研究报告。曾有人担心超声检查时的超声热效应会对胎儿产生不良影响。但指南认为在限制超声换能器空间峰值时间平均声强＜720 mW/cm2 的情况下，即使是进行产科超声检查（包括超声多普勒超声检查），其产生的热效应也并不增加胎儿或妊娠的风险。
然而，考虑到超声检查导致升温风险的潜在可能，指南仍建议医务工作者为患者提供超声检查时也需严格把握检查指征。
MRI 检查的安全性
MRI 检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内和外加射频磁场发生共振而产生影像的一种非电离辐射成像技术。孕妇无明确检查禁忌。
尽管对胎儿畸形、组织热损伤及听力损伤存在理论上的担忧，但基于现有数据，美国放射学会并没有针对孕妇或妊娠前三个月期间女性 MRI 检查的特别建议。
MRI 检查有时需使用对比造影剂，如钆剂及超顺磁性氧化铁等。妊娠期钆剂的使用目前尚存争议。主要是担心水溶性钆剂可进入胎儿循环和羊水中，并产生毒性或致畸性。
尽管唯一的一项前瞻性研究证实，26 名在早期妊娠期间（妊娠前三个月）接受钆剂的患者，并未出现围产期或新生儿期的不良终点，但基于理论上的担忧和动物研究数据，指南仍建议，仅在益处明显超过其潜在风险时才可选用钆造影剂。
迄今为止，还没有动物或人体胎儿试验来评价超顺磁性氧化铁对比剂的安全性，也没有关于其在妊娠和哺乳期间应用的信息。因此，在需要使用造影剂时，目前推荐选用钆剂。
哺乳期女性使用影像检查的建议
1. 外源性电离辐射（诊断性 X 线检查）对乳汁无影响，受检者不需终止哺乳。
2. 放射性核素的化合物可以不同浓度及时期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。由于有些核素分泌至乳汁后可产生有害影响，因此，哺乳期女性使用时，建议与母乳喂养和核医学专家共同商讨。
3. 传统观念认为，哺乳期女性接受经静脉碘造影剂检查后应停止哺乳 24 小时。但碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于 1%，且婴儿通过胃肠道吸收的剂量也少于乳汁中的 1%，所以，使用碘造影剂后无需停止哺乳。
4. 钆造影剂排泄到乳汁中的量小于血管内使用剂量的 0.04%，而后者只有不足 1% 的比例可能被婴儿胃肠道吸收。因此，使用钆造影剂后不需中断母乳喂养，目前也没有其损害婴儿健康的报告。
5. 超声和 MRI 虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时选用。
6. 除少数例外，诊断性 X 拍片、CT 扫描和核医学成像检查所带来的放射剂量远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有必要将它们与超声或 MRI 结合应用，建议不要拒绝和回避。
7. 应限制 MRI 检查中的轧造影剂使用，建议只在其可以显著提高诊断准确性或预期能改善孕妇及胎儿预后时选用。
8. 使用钆对比造影剂后，不需要中断哺乳。
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首发 | 妇产时间 编辑 | 瑞秋 紫烟
题图 | shutterstock 投稿及合作 | sunzy@dxy.cn
参考文献：
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2016;127(2):e75-80.
2. 欧阳振波，尹倩。美国妇产科医师学会关于妊娠期及哺乳期影像学检查安全性指南的解读。现代妇产科进展，2016；25（9）：712-714.
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