成都发布彭州致7死中毒窒息事故调查报告

正福合作社养猪场俯瞰图

7月25日，记者从成都市应急局获悉，24日，成都应急局发布《彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故调查报告》，公布了上述事故详情。

2024年4月13日15时许，位于彭州市丽春镇的彭州市正福生猪养殖农民专业合作社（以下简称正福合作社）发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失565余万元。调查发现该合作社未建立健全安全生产相关管理制度，未建立安全生产教育和培训档案，未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，仅在畜禽粪污化粪池区域彩钢棚立柱处张贴2张“池深危险、请勿靠近”安全警示标牌，未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位，隐患排查整治不力，盲目施救，有关部门和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

通过查看事发前监控视频、报警记录等还原了事故发生经过：2024年4月13日14时许，高体华、李朝琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。14时08 分，高体华翻越粪水处理区护栏进入沉淀池与粪水收集池间隔墙。14时09分，高体华从隔墙处翻越护栏返回。随后，高体华、李朝琼开展放置潜水泵、疏通排污管道等准备工作。14时35分，一台潜水泵启动，从粪水收集池向粪便收集池抽排粪水。14时42分，李朝琼离开粪水处理区。14时46分，吴蕾到达粪水处理区。14时46分58秒，高体华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。14时47分38秒，粪水收集池内开始传出高体华咳嗽声。14时48 分09 秒，吴蕾发现高体华在粪水收集池内出现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。14时49分06秒，李朝琼、王川从养猪场外跑到粪水收集池边；王川快速冲向沉淀池查看，并尝试翻越粪水处理区护栏进入粪水收集池，因潜水泵PE 管道等物品阻挡未成功。14时49分40秒，伍琴赶到现场。14时49分41秒，王川从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高体华，并大喊“关电”，吴蕾随后跑向配电箱。14时49分42秒，王立友赶到现场。14时49分44秒，吴蕾断开配电箱电源，现场视频监控中断。

经结合报警记录、综合调查分析，李朝琼、王立友2 人在吴蕾断开配电箱电源后，相继进入粪水收集池内实施救援。14时53分，伍琴拨打120电话求救，并报告粪水收集池内已有4人中毒需救援。之后，杨继敏赶到现场。杨继敏、伍琴、吴蕾相继进入粪水收集池内实施救援。

正福合作社养猪场平面示意图

事故现场应急处置情况

2024年4月13日14时53分，彭州市120急救指挥中心接报后，赓即派出救护车，并同步上报事故信息；15时20分，救护车到达事故现场。15时21分，成都市119指挥中心接警，15时46分，119救援队伍到达事故现场。16时22分，7名被困人员陆续被救至安全区域。16时39分，4名被困人员经现场医护人员全力抢救无效宣布死亡，另外3 名被困人员被转移至四川大学华西第四医院抢救。

2024年4月13日19时35分，被转移至四川大学华西第四医院抢救的3名被困人员，经抢救无效宣布死亡。事故发生后，成都市委市政府要求彭州市立即组建专班，全力做好死者家属安抚、帮扶和心理疏导等工作。截止4 月21日，7名死者善后补偿工作处置完毕，遗体已火化，善后工作处置结束。

事故原因分析

经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故扩大升级。

同时，涉事合作社安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失，未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对畜禽粪污化粪池存在的风险辨识不到位，隐患排查整治不力，未开展安全生产教育和培训，未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备。

农业农村部门、属地政府安全生产工作不严不实、不深不细，对农民专业合作社安全监管不到位，对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位，对生产经营单位有限空间安全监督检查不力。

成都市应急管理局供图

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来源丨四川新闻网（记者 张宇）

编辑丨赵梓君

责编丨黄成群

审核丨徐   佳