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生病后再参保能马上报销吗?“待遇等待期”最新解读→

近日
国务院办公厅印发
《关于健全 
 基本医疗保险参保长效机制的 
 指导意见》

其中
“待遇等待期”引发社会广泛关注
待遇等待期有何规定?
生病后再参保能马上享受报销待遇吗?
断缴后如何再参保?
针对群众关心的问题
国家医疗保障局有关司局负责人进行了解读
一起来看!

Q

什么是医保待遇等待期?原先有没有设置待遇等待期?


医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费,导致无法立即享受医保待遇,需要等待一段时间才能享受,这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销,需要参保人自己承担。

《中华人民共和国社会保险法》没有直接对医保待遇等待期明确规定,但大多数医保统筹地区在实践中,已对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。比如,2012年印发的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定,参保人员按照年度缴费,在次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。中途参保人员(新生儿等除外)应当按照年度标准缴费,并经3个月等待期满后,方可享受居民医保待遇。

Q

为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期?


我国居民医保不是强制参保。

过去,部分人员选择性参保缴费,健康时不参保不缴费不作贡献,生病时参保缴费享受别人的贡献。目前次均住院平均报销4437元,如果不设置待遇等待期,越来越多人会选择生病后才缴几百元参保,最终损害的是全体参保人的利益。

因此,着眼制度长期可持续,需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期,在等待期里发生的医疗费用,医保将不予报销。实践也证明了待遇等待期设定的必要性。

Q

待遇等待期是如何规定的?


指导意见设置了“两个等待期”,即固定等待期和变动等待期。

明确自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的,每多断缴1年,在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况,指导意见还提出,允许参保人通过缴费修复变动等待期,缴费参照当年参保地的个人缴费标准,每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

需要注意的是,连续断缴4年及以上的,修复以后的变动等待期不少于3个月,加上原有3个月的固定等待期,需至少等待6个月。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。以湖南省的规定为例,假如一个人连续6年未参保,再次参保的待遇等待期计算如下:3个月固定等待期+变动等待期(断缴年份-1)=8个月,即再次参保后,需等8个月才能享受报销待遇。当然,这个人可通过缴费来修复变动等待期,若缴纳2年的费用,则等待期缩短为6个月。但由于他连续断缴超过4年,即便修复,固定待遇等待期和变动待遇等待期加起来最少也要6个月。

Q

为什么不允许修复固定待遇等待期?


如果可以修复固定待遇等待期,就相当于允许生病后再缴费,缴费后马上享受待遇。这样会增加选择性参保风险,让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势,享受别人缴费对自己的贡献,对正常连续参保人员来说非常不公平。

Q

政策出台后,2025年以前没参保的群众是否受影响?


不受影响。

待遇等待期政策从2024年缴费参加2025年基本医保起执行,即使以前没参保,只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保,就不会有待遇等待期。如果原来正常参保,但2024年年底集中征缴期没有参保缴费,那2025年就会有待遇等待期。

Q

如何避免居民因不知集中参保期而断缴?


每年9月,各地都会开展基本医保全民参保集中宣传活动,广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。今后将继续充分发挥传统媒体和新媒体作用,创新宣传形式,丰富宣传载体,营造良好参保氛围。

如果由于自身原因错过集中缴费期导致断缴,应在补缴期尽快补缴,减少变动等待期,以降低不能享受医保待遇的损失。指导意见提出建立居民医保的参保激励政策,其中连续参保激励为每年可奖励至少1000元大病保险最高支付限额。断缴之后再次参保的,连续参保年数重新计算。不连续参保的,不仅不能在参保后立即享受报销待遇,也损失了连续参保的激励。为维护个人医保权益,建议每个人都积极按时参保缴费。

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丨成都日报锦观新闻 记者 杨升涛
编辑丨阎婧钰
责编丨杨译焮
审核丨戴璐岭
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