中药注射液历经“神话”跌落的背后
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编者按：12年间，中药注射液这个不中不西的怪胎，背负了数十万例的药品不良反应，却依然以“博大精深”而存在于中国的医疗市场。如今，在各方的压力和曝光下，才开始走入公众的视野。与之前不同的是，这不是单一品种的“中枪倒下”，而是一批中药的“滚落尘埃”。不知道那些终日喊着“不能一棍子打死”的中医粉儿们，面临这些被传统医学背书的注射液的没落，会不会如丧考妣或者挺身而出，舍身救主（念及此竟暗搓搓的小兴奋了一下）。
作者：朱丽娜 | 来源：医学界
编辑：爽临
中药注射液继续跌落深渊。
日前，安徽淮南市新出具的2018年重点药品监控目录中，把中药注射制剂纳入重点监控，限制其临床使用，结果可能是不合理增长将限购买、暂停采购。
类似的限制在过去数年间持续不断，并逐渐形成一套监管组合拳——药监密集要求修订说明书，大医院也声明停止使用。
这一系列临床上的排除手段，是为了将曾是“国民待遇”的不安全药品，逐渐逼退出医疗市场。自2015年起，共有47种中药注射剂被限。
这个“神话”跌落的故事，开始于2006年。其间伴随多起事故风波，12年间，中药注射液的“神话”已天翻地覆。
中药注射液的“神话”跌落史
2006年度，发生了轰动一时的“鱼腥草注射液事件”，震动行业。由于鱼腥草注射液导致的严重不良反应甚至死亡事件频发，被媒体轮番报道，中药注射液的致命风险首次为大众所知。
国家药监局随后发布暂停使用鱼腥草等7个注射剂的通告。也是从“鱼腥草注射液事件”开始，公众及医疗人士对中药注射剂的安全性等方面提出了质疑。
在此之前，中药注射液多年被视为“中药现代化突破口”。因为一些历史因素，其忽视科学层面安全性的后果，在无数不良反应事故中才逐渐被正视。
早在2003年，就有数据证实，两年半的时间里，因葛根素注射剂导致的不良反应高达1006例，其中11例死亡。
2008年，刺五加注射液在云南省6名患者的不良反应中，造成了三例死亡。直到现场调查才发现，库存注射液曾遭雨水浸泡污染，却仍被调换包装标签，销往医院。
苏中药业集团的生脉注射液，也曾在2011年被发现广东的多起不良反应，后被召回三万余支注射液。
从药品不良反应监测中心数据库中，我们可窥见端倪，从2004年开始的7年间，数据库共收到生脉注射液严重不良反应/事件病例报告508例，其中突出表现为严重过敏反应，也包括过敏性休克。
同时，在临床上存在超剂量使用、混合用药、过敏体质用药等不合理使用的现象。
导致的不良反应有多严重？
众所周知，中药注射剂由于成分较多，且通过静脉注射，药品物质直接进入血液系统，容易引发过敏反应，这也是多起药品不良反应事件的起因。
加之缺乏对中药的基础研究，致使多年以来，中药注射液的生产工艺模糊，其对应的质量标准亦模糊，在监管执行过程中，其安全性的检测同样模糊。
这些“模糊”的标准，最终通过静脉注射，产生了数十万例的药品不良反应。
来自国家药品不良反应监测中心的最新数据显示，2017年中药不良反应中，静脉注射给药超过五成，而严重案例中，静脉注射给药高达八成。这组数据与2016年相比，几乎一致。
这些不良反应的故事都并非孤立，而是重重叠加，频发发生。国家药监局也有动作，自2015年起，共有47种中药注射剂被限。
47个中药注射剂品种被要求修改说明书或临床使用限制（图片来源：赛柏蓝）
这份名单里，许多明星药赫然在列——清开灵注射剂、参麦注射剂、丹参注射剂、双黄连注射剂、香丹注射剂、血塞通注射剂、脉络宁注射剂、舒血宁注射剂、生脉注射剂和黄芪注射液。
最近一起禁用发生在今年儿童节前夕，药监局要求儿童禁用柴胡注射液，此前多年都是中药注射液中的明星药。
还在基层医院大量使用？
近年，越来越多的大型三甲医院公开表示，“不使用中药注射剂”，并落实到医院药品采购之中。
广受关注的一次声明是2013年，由北京的同仁医院、朝阳医院、天坛医院等陆续证实，医院不使用中药注射剂。随后，积水潭医院中医科也称，其日常诊疗中已不再使用中药注射剂。
北京东区儿童医院内科专家陈贤楠，于今年接受媒体采访时表示，在执医期间自己从未使用过柴胡注射液，原因是中药注射药缺乏药理实验或者临床实验的安全性观察。
这揭开了中药注射液的临床趋势，表明中药注射剂在二、三级医院的使用正日趋严格。据财新报道，北京、上海、深圳、广州多家三甲医院中医科均慎用中药注射剂，而且北京地区部分样本医院禁用中药注射剂时间已久。
三甲医院也有新的尝试。在日渐的药品政策风向中，逐渐调整本院的合理用药，不仅及早排除出中药注射液，对辅助用药也开始作出陆续限制。
而这并不意味着中药注射液已退出市场，在中国广大的二三线城市、基层医院、乡村医生之中，以及大量的中医医院，中药注射液的临床使用仍然大行其道。
这一漏洞在药品招标中同样体现，医药代表曾在接受媒体采访时称，中药注射剂往往属于独家品种，在药品招标中享有单独定价权，利润空间很大。
竞争较弱却有高回报，促使药企争相开辟重要注射液的生产线，从中分得一杯羹。
而在中国医药体制之中，由于药价较高，围绕着中药注射液的是各方的利益均沾，药企、医生、医院为中药注射液的推广、使用开绿灯。
从临床上倒逼行业退出
中药注射液看起来必须去死，它却存活至今。
2009年，药监局曾试图实行对中药注射液的再评价机制，实行多年后，却发现“效果不大”。究其原因，是行业良莠不齐，无法全面推行；且再评价后，对于药物生产线上的改良几乎无效，政策效用十分有限。
纵观多年国家药监局的监管，虽短暂地暂停和审批使用，主流却是以强制修改药品说明书的方式，修改注意事项，并添加【禁忌】，如增加了“新生儿、婴幼儿禁用”，“孕妇、哺乳期妇女禁用”，“儿童禁用”等。
这是一种临床上的限制策略，却不是解决中药注射液里，长期出现药品不良反应问题的直接“暴击”。
某种程度上，这一循序渐进的倒逼监管手段，反而纵容了中药注射液行业的继续生存，体量依然巨大。中康CMH产业数据显示，2015年中国中药注射剂市场规模达到877亿元。
另一组数据则揭露了中药注射液行业的发展仍旧可观。来自于前瞻产业研究院2015年报告称，中药注射剂近5年来的复合增长率约为22%，虽已有所下降，但仍高于中成药15.78%和整个药品市场18.23%的收入增长速度。
有业内人士指出，中药注射液已形成庞大的产业链，依托中医药产业，其后还有“中医文化”背书，在中医药发展的鼓励政策下，直接以监管砍断而产生的社会影响不可低估。
在此复杂多方的压力之下，国家药监局一直以缓慢的方式，试图将并不安全的中药注射液产业萎缩。距离真正退出市场，或许还将花费数年。
然而，这些不安全、不有效的中药注射剂，早该退出药物市场了！
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