医疗纠纷责任专题01：医疗损害责任纠纷中因果关系的法律判断——以85份生效裁判文书作为分析样本

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作者 ‖ 李晓东　李振

江苏省南京市秦淮区人民法院　

江苏省邳州市人民法院

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阅读提示：因果关系认定一直是医疗损害责任纠纷案件中的难点和焦点。作者以85份判决为分析样本，认为应以鉴定意见为基础，建立合理的采信规则，引入相当因果关系说、因果关系推定、事实自证原则，并强化鉴定人出庭相关规范程序，以增强判决可预见性，统一医疗损害责任纠纷裁判尺度。

医疗行业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性以及医学技术的局限性，必然造成医疗损害赔偿纠纷不同于一般人身损害纠纷的特点。笔者以江苏法院系统2010年10月至2013年10月侵权责任法实施以来的85份［1］裁判文书为分析样本，发现裁判实务中普遍存在因果关系认定笼统、因果关系认定难度大、案件审理周期长、鉴定频繁、专家出庭率低等特征。

一、医疗损害责任纠纷审理中因果关系之特点

（一）因果关系认定模糊，以审代鉴［2］现象明显

医疗纠纷中因果关系往往成为诉讼双方争议的焦点。85份判决中，因果关系系双方争议焦点的有76件。按常理鉴定意见证明力较高，应当对判决结论起决定性作用，但这同时却是以患者为代表的许多人并不认同裁判结论的原因：“以鉴代审”倾向十分严重，甚至把鉴定视为判案的前置性程序，并指出：鉴定意见必须经过司法人员的审查判断，才能作为认定事实的根据，不能将它作为“科学的判决”。［3］然而事实是此类案件审理明显普遍存在同情患者、就高不就低、以审代鉴的情况。

同样是鉴定结果表明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的情况下，存在三种不同的判决：驳回25件、赔偿16件、补偿18件；按照鉴定意见作出判决33件（驳回25件、按照鉴定比例判决8件），占案件总数的37.07%，其他62.93%的案件均未按照鉴定意见的比例判决，而是按照认定的比例作出了有利于患者的判决。（详见表一）

表一：因果关系判决类型（85件）

无因果关系判决类型	判决数量（件）
无因果关系补偿	16
无因果关系赔偿	12
医方次要责任被判主责或全责	24
无因果关系驳回	25
按照因果关系及原因力比例判决	8

（二）鉴定有过错但无因果关系判决赔偿

此类案件共有12件。医方存在的过错主要表现为：病历书写不规范或者欠缺的3件；未尽告知义务或者注意义务的3件；对病情的发展及预后认识不足2件；存在医疗过失或者漏诊行为的4件。判决理由主要是“从过错、从缺陷”方面判决，而对于医方的过错及缺陷与患者的损害后果之间有无因果关系并无分析论证。判决未区分赔偿比例直接确定赔偿金额3件：3万、3.5万、5万元；其余案件赔偿比例分别为5%、20%、25%、30%、45%、50％的各1件，40%为3件。判决理由部分出现频率最高的词语是“酌定”、“酌情”等具有抽象表达特点的词语，或者不分比例直接酌定赔偿3－5万元不等的金额。

（三）鉴定有过错或无过错但并不存在因果关系之时判决补偿

此类案件为16件，其中医方未尽告知义务的1件；存在相应的医疗过失或者过错、对病情的认识不足等医疗缺陷的6件；其余9件无过错。此类判决特点是医方补偿患者精神损害抚慰金，达到10件。补偿主要理由是虽然医疗行为没有过错，但是患方有精神损害所以应当补偿。金额分别为1万元2件、2万元4件、2.5万元1件、3万元2件、5万元1件、12万元1件；以各项损失为名进行补偿的金额为1020元、3000元、3万元、15万元各1件。值得一提的是，其中有三件虽经鉴定无因果关系，但医院仍自愿承担患者部分损失，故以自认的金额2万元作出判决。此类判决中裁判原则是“医方的过错大小及患者费用支出情况酌定补偿”，出现最多的也是“酌情”、“酌定”“本案实际情况”等等比较主观、模糊的词语。

（四）鉴定轻微责任或次要责任但判决就高不就低

鉴定意见表明构成医疗事故或者存在因果关系的情况下，判决结果亦不尽统一，与鉴定意见并不存在一一对应关系。例如鉴定表明诊疗行为对损害结果的参与度为轻微或次要责任的24件，但在此情形下仍然判决医方承担70%至100%的责任。其中有6件按照鉴定意见载明的责任比例予以判决，医方仍然被判承担超过鉴定意见认定责任的达16件，赔偿比例为30%、40%、70%的较为常见，更有甚者而被判承担80%至100%的赔偿责任。

此类判决的主要特点是仍然是就高不就低；而判决医方承担比鉴定责任比例较大的赔偿责任的主要理由是鉴定意见不能作为民事侵权损害赔偿案件责任分配的唯一证据，医疗机构在事故中的过错程度，应结合案件实际情况，根据民事诉讼的归责原则进行综合认定；另外一个现象是，没有表述任何理由的“酌定”、“酌情”及“本案的具体情况”等仍然是判决医院承担较大的赔偿责任的常见词语；在两次鉴定意见相冲突的情况下，有的判决采取就高不就低的原则，没有采纳对患者不利的鉴定意见，有的则在判决中直接言明“从保护弱势方考虑，可适当提高赔偿比例，对医方适用较高衡量标准并以此为鉴定依据”。（详见表二）

表二：鉴定医方次要责任被判承担责任情况一览表（24件）

鉴定意见	判决比例
市、省医学会：无因果关系，司法鉴定：参与度5%-10%	10%
参与度考虑5－15％	15%
轻微责任	20%
参与度16%-44%	30%
次要责任	30%
参与度16%-44%	30%
轻微责任	30%
次要责任	35%
次要因素	40%
次要因素	40%
次要责任	40%
市医学会：次要责任省医学会：无因果关系	40%
次要因素	40%
存在一定的因果关系	55%
市医学会：无因果关系。省医学会：次要责任	70%
两次鉴定：次要责任	70%
医方负次要责任	70%
医方承担次要责任	70%
两次鉴定：存在因果关系	75%
医学会：术后并发症，无明确因果关系。司法鉴定：有因果关系	80%
两次医学会鉴定：轻微责任	80%.
医方负次要责任	85%
不能确定患丙肝与输血有关	100%
次要因素	100%

二、审判实践中因果关系认定笼统模糊的原因分析

对于医疗损害赔偿责任纠纷中因果关系认定理由的笼统、模糊，笔者认为问题根源在于鉴定专家出庭率低、鉴定意见论证不充分、导致鉴定意见公信力低下，医疗损害责任纠纷中认定因果关系较其他侵权案件更加困难，深层次的原因是法律功利主义及“深口袋”理论使然。

（一）鉴定频繁专家出庭率低、鉴定意见公信力低、因果关系认定难度大

一部分鉴定意见表述不清、缺乏论证、表述不严谨、结论含糊、甚至缺乏逻辑性，致鉴定意见采信难。在85件案件中，经过鉴定程序的占93.25%，经过市级医学会一次鉴定的18件，经过市级、省级医学会鉴定的65件，其中12件经过三次以上鉴定。经鉴定构成医疗事故或存在因果关系的占总委托鉴定案件数的28.57%，所占比例较少。

在65件经过两次以上鉴定的案件中，其中患方申请重新鉴定的53件，所占比例为81%；医方申请重新鉴定的10件，所占比例为15.38%；医患双方共同申请重新鉴定的2件。省级医学会或者司法鉴定改变市级医学会鉴定意见的8件，其余均与首次鉴定意见相一致。

调查还发现，鉴定人大多不按民事诉讼证据规定要求出庭接受质询，专家经常以鉴定意见是集体讨论结果而拒绝出庭，或者以工作忙等各种原因推辞，即使出庭，也经常以“拒绝回答”、“无可奉告”来应付当事人发问，易使患方质疑鉴定意见的公正性。85份判决中，鉴定人出庭接受质询仅4件，占医疗鉴定总数的4.76%，这与重庆法院系统审理的医疗纠纷案件中专家出庭率为4.7%的调查结果出奇一致。［4］

俗话说知识就是力量，但医疗诉讼中知识更是权力，［5］患者因缺乏相应的知识，难以逾越医方的“专业围墙”。［6］即使是代理律师，如果没有相当的医学专业知识，如何能在医学和病理学层面上看得懂病案？同样法官大多缺乏医学专业知识，对证据的判断也有相当大的困难。另外由于诊疗的专业性及封闭性特点，记载病情及治疗过程的病历资料多由医疗机构制作和保管，患者往往对病历资料的真实性提出各种质疑。实际上医疗机构涂改、更换患者病历的现象依然存在；［7］有医生坦言“在患者出院后可以复印资料前，医生大都会对病历进行检查或进一步完善，甚至对病历的某些内容进行修改，防止因工作疏忽而造成失误。”［8］因此在鉴定论证简单、频繁鉴定、鉴定专家出庭率低、因果关系认定难度大、鉴定意见公信力较低的情况下较少采信也实属必然。

（二）因果关系认定标准不同致鉴定意见大多难以采信

医学鉴定与法院对因果关系的认定在判断标准方面均存在差异。虽然侵权责任法实施以来已将医疗过错鉴定与医疗事故技术鉴定统一为医疗损害鉴定。但医学会继续参照医疗事故鉴定程序进行医疗损害鉴定，鉴定机构亦只是在文书中将过错鉴定改为损害鉴定，其他运行程序与规范没有任何实质性改变。［9］

很多情况下，法院在参考鉴定意见中医疗机构是否存在过错，是否有医疗过失行为的基础上，仍要结合法学理论和法律规范，从法律角度重新对此过错行为与损害结果之间是否存在因果关系作出判断。鉴定人员并不具有法律知识，其判断有无因果关系往往不从侵权法中关于因果关系的法学理论出发，而是从医学的角度，围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的证明标准符合极高的科学标准，这实际上是必然因果关系的判断标准。而法院则依据高度盖然性作为判断标准，且该医疗过失行为在损害结果的发生或发生的机率中起到一定作用，无论此作用的大小，均视为存在一定因果关系。两者的区别在于，前者强调结果发生的“必然性”，而后者强调结果发生的“可能性”。这也是很多鉴定意见未被法院采信的原因。

值得一提的是，根据2013年新修订的民事诉讼法规定，鉴定人出具的是“鉴定意见”而非此前规定的“鉴定结论”。由于鉴定主要是鉴定人利用自己的专门知识对某些专门问题作出的一种判断，它只是证据的一种获取途径，而非最终的结论，当事人可以提出异议或者举证予以反驳。所以修改民诉法时将原来规定的“鉴定结论”修改为“鉴定意见”。故从立法层面上反映的信息来看，也是赋予法院认定包括医学会出具的鉴定意见进行司法再次判断的权力，也就是说“以审代鉴”是有法律依据的。

（三）法律功利主义及“深口袋”理论使然

功利主义一直隐性地存在于现代法律之中，法律的功利主义为边沁［10］首倡，其一个重要观点是：法律并非理性的命令或者意志的宣告，法律好坏对错，应以“最大多数人的最大幸福是正确与错误的衡量标准。”［11］

从功利主义的立场、角度出发，就会自然侧重于保护患者利益。这似乎也无可厚非，毕竟相对于患者而言医院总体上处于强势一方，多赔一点对其影响不大，这就进一步引申出法律上“劫富济贫”的“深口袋”理论，即富人的口袋比穷人的更深、更富有。从社会公正角度上看，让富人多承担责任并不违反社会正义。因此我们不难理解为何在医学鉴定意见认为医疗行为与损害后果之间为次要因素、轻微因素或者不存在因果关系但有过错的情况下，法院为何判决普遍存在同情患者、就高不就低的现象，仍然要判决医院承担一定的赔偿责任甚至是主要责任、全部责任。法律功利主义、“深口袋”理论是此种判决的理论渊源。

三、审理医疗损害赔偿案件因果关系裁判规则的探讨

侵权责任法第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条并未规定因果关系，但因果关系的认定始终像影子一样困扰着审判实践。

现代侵权法以自己责任为原则，这一原则的基本要求之一就是侵权责任的成立必须以行为和损害之间存在因果关系为前提。民法上的因果关系的确定，是从已经发生的损害结果出发，查找损害发生的原因，因而具有逆反性的特点。［12］从自然科学角度看，对医疗损害责任纠纷中的因果关系判断至今还存在不少疑难问题。而现有因果关系理论大都以科学法则为依据，即因果关系必须依赖于人类已经掌握的科学经验得到证明，强调危害行为或者介入因素能够“合乎规律”地引起危害结果的发生，而“合乎规律”一般就是要做到自然科学上的证明。医疗损害责任中因果关系判断中的难题恰恰在于因果发展过程难以用已有的自然科学法则予以证明，如果遵循传统的因果证明原则，医疗损害责任纠纷中因果关系的成立是很少的：根据鉴定意见构成医疗事故或者存在因果关系的案件很少，而且85件案件中医方均是次要因素及轻微因素只占28.57%。

因此在医疗损害责任纠纷中，应当引入相当因果关系理论、因果关系推定、事实自证原则，规范鉴定人出庭制度、推广远程庭审质证，从理论和法律适用上认定法律因果关系，统一医疗损害责任纠纷的裁判尺度。下文略作分述：

（一）充分应用相当因果关系理论认定医疗因果关系

相当因果关系强调结果发生的“可能性”，即依“社会一般见解”，依一般的社会经验，认为该种可能性，即为有因果关系的发生。［13］相当因果关系学说认为：“如某事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下二个条件：其一，该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。”也就是如果一个事件增加了另一事件发生的机率、两个事件之间就认为存在相当因果关系。［14］

从实践中看，在医疗损害赔偿中适用相当因果关系比较合理。首先，人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体，所谓牵一发而动全身，任何一个组织、器官、系统的变化都可能会引起其他部位结构和功能的改变；其次，诊疗过程是一个复杂、综合的过程，引起损害后果的因素很多，如果强调直接因果关系或必然因果关系，不符合人体生理科学、诊疗特征，也与医疗领域的特殊性及当代法学理论相悖离，不利于对患者的保护。

对此许多地方法院的规范性文件作出了明确规定，例如2005年上海市高级人民法院《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》第十三条规定：“因果关系的判断，通过直接因果关系、相当因果关系、复杂因果关系分析分别加以认定，并确定医疗过失原因力的大小。”此后不久的2007年《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十四条规定：医疗事故技术鉴定意见认为医疗机构的医疗行为不构成医疗事故，但确认医疗机构的医疗行为存在不足、不当或过失，如人民法院认定上述过错与医疗损害存在因果关系的，可直接判决医疗机构承担医疗过错损害赔偿责任。可见地方法院对于司法鉴定的结论并不完全采信，这里实际上就是规定采取相当因果关系判断。

如在李某某、陈某某诉邳州市东方医院医疗损害责任纠纷案［15］中，2012年5月患方亲属陈某某两次因高血压病、冠心病入住东方医院，经对症治疗出院后死亡。医患双方对于使用鲁米那、非那根等药物是否是导致患者脑出血死亡原因各执一词。鉴定认为患者有烦躁症状，鲁米那、非那根用于镇静，防止脑出血加重，但不利于观察患者意识状况，以了解其颅内出血的变化。诊疗过程中，仅病历记录存在不足，但与患者脑出血及最终死亡无关，诊疗行为无存在过错。法院审理后认为，在患者脑出血加重的情况下，仍然使用鲁米那、非那根不利于患者颅内出血的变化，与患者的死亡之间存在相当因果关系，故酌定医方承担35%的赔偿责任。可见，产生此种差异的主要原因就是在于鉴定机构是对“必然因果关系”作出的判断，而法院则是依据“相当因果关系”作出判断。

在英美法系侵权责任中将因果关系作为事实因果关系和法律因果关系进行了划分。法律上的因果关系应当在相当因果关系理论指导下，由法官依据法律法规进行判定。［16］事实因果关系是指某一加害行为是否符合某一特定的侵权诉因的要件问题。实际上鉴定意见类似于英美法上事实因果关系，而法官依据法律法规认定因果关系属于法律上的因果关系。

运用相当因果关系理论需注意的原则是加害人必须对以他的不法行为为相当条件的损害负赔偿责任，但是对超出这一范围的损害后果不负民事责任。相当原因必须是损害后果发生的必要条件，并且具有极大的增加损害后果发生的可能性即“客观可能性”。具体到医疗损害赔偿案件中，如果诊疗行为与患者的损害之间没有达到这种客观可能性，那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。［17］例如在陆某某与常州市眼耳鼻咽喉医院医疗损害赔偿纠纷案，［18］患者陆某某于1992年至医院输血，17年之后的2009年被确诊患有丙肝。后原告以1992年医方对其进行手术输血导致其感染丙肝为由要求赔偿。但根据卫生部的文件1992年采血时无需丙肝检测，1993年后相关部门才作出规定。

若依必然因果关系说，排除陆某某感染丙肝病毒的其他途径，那么陆某某必然是因为第一次在医院输血导致感染丙肝病毒，但仔细考察该学说在案例中的适用，是缺乏客观性的。因为从证据角度看，无法确定陆某某第一次输血的血液中含有丙肝病毒，更何况这种推定无法得到时间的检验和证据证明。医学实践中，尚有部分患者还不能明确感染途径。因输血感染丙肝的潜伏期只有2-16周，输血后感染丙肝一般是在6个月，可推定为有因果关系，而原告所称潜伏期长达17年，可见其患有丙肝与输血之间无因果关系。

（二）推定因果关系规则的应用

医疗损害责任的特殊性之一是医疗资讯在争议双方之间处于不对等状况，在这种场合确定因果关系，应当适用举证责任缓和规则，有条件地适用因果关系推定规则。因果关系推定是英美法系国家以社会一般观念或医务人员诊疗行为异常为条件，并非所有医疗损害赔偿案件都适用。因果关系推定是认定医疗过失的一种客观标准，即采纳同行业医学专家的意见作为标准，只要医生的行为符合同行业的医学专家在通常情况下的作为标准，医生就不存在过失。如其行为有违法或违背诊疗常规的情况，从行为本身便可推论出其对损害结果发生的可能性能够预见。

例如王某与徐州市第六人民医院医疗损害赔偿纠纷案，［19］2007年9月10日，王某因“右胫骨上段粉碎性骨折”入住徐州六院并当日行“切开复位、钢板螺丝钉内固定术”，病案显示断裂钢板为9孔右金属特殊型钢板,而被告在庭审中却坚持断裂钢板为7孔钢板。王某术后一直未能恢复，经诊断为：右胫骨骨折，术后骨不连伴钢板断损。法院认为：被告的陈述及其提供的后来找到的钢板合格证与诉争病案中记载的钢板孔数、断裂钢板的批号均无法核对一致。由于被告不能证明医疗行为不存在过错及与原告的损害后果无因果关系，故应推定医疗行为存在过错及与损害后果之间存在因果关系。

再如在黄某与启东医院医疗损害赔偿纠纷案，［20］黄某在启东市人民医院行剖宫产手术，在为黄某作常规的盆腔探查时，发现其两侧卵巢均长有肿瘤。医方在向黄某的父亲告知黄某体内长有肿瘤后，为黄某行右侧卵巢切除术+左侧卵巢肿瘤剔除术+成形术。鉴定认为，卵巢良性肿瘤治疗原则是，对于年轻或未孕妇女，如是单侧卵巢良性肿瘤，可行卵巢切除术或肿瘤剥除术，如双侧卵巢应尽可能行肿瘤剥除术，以保留卵巢功能。手术本身并无原则错误，但对术后卵巢功能预见不足。法院审理后认为，医方在黄某愈后医嘱中没有作出卵巢手术后的注意事项及药物替代体内激素的相关医嘱交待，对黄某的愈后产生不利后果。因此，医方对其侵权行为所导致的后果应当承担相应的民事赔偿责任，终审判决医方承担各项损失合计15万元。可见本案中可以推定医方的行为不符合同行业的医学专家在通常情况下的作为标准，医方存在过失。

（三）运用生活常理事实自证原则确定因果关系

“事实本身说明过失”该原则又称“事实自证原则”，它是美国证据法中的一项原则，指事实本身能够达到证明的目的或作用，那么负有举证责任一方不再举证来说明证明的对象。医疗机构及其医务人员负有的注意义务，都必须是善良管理人的注意义务甚至是高于该注意义务的高度注意义务的标准，违反者即为有过失。是否尽到了善良管理人的注意义务即是否有过失，应当依客观标准判断。

这个客观标准就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，特别是医疗卫生管理部门规章、诊疗护理规范，是判断医疗过错的基本依据。事实自证原则的采用则会降低原告证明责任，允许法官在被告无法说明致损原因时进行过错推定，从而保护患者权利。作为一种重要的间接证据形式，它只具有过错推定的效力，在被告无法举证证明其医疗行为不存在过错，或无法举证证明患者的损害是由其他原因造成时，就推定存在过错，因而应对患者损害承担赔偿责任。

医疗侵权案件中的有些问题的确不需要鉴定，如周某等与鼓楼医院医疗损害赔偿纠纷案，［21］2010年9月27日23时43分许患者王某某到鼓楼医院急诊中心就诊，2010年9月30日患者手术后，于20时许被送往ICU病区继续治疗，在患者死亡前的23:50到00:20之间，除护士外，没有医生抢救患者。被告称当时主治医师管理多位病人，只是暂时离开而去照顾其它病人而已，而且对患者也进行了多项抢救措施，造成患者死亡系其自身因素造成。法院审理后认为，医方在当日夜23：50至10月1日凌晨00：20之间抢救现场虽有相关设施设备，但缺乏医护人员。医方称医生还要处理所管理的其他患者，该解释有一定合理因素，但相对于正处在病危抢救过程中的患者而言，其更应受到审慎对待甚至优先处理，这也应是被告在内部科室设立ICU的目的之一，故应承担相应责任。

再如谭某某等与青山泉卫生院医疗损害赔偿纠纷案，［22］2012年1月8日，滕某某在家中因糖尿病症突发呼吸困难，经电话求救，卫生院派一辆救护车（车上仅司机一人）将滕某某拉至卫生院进行了抢救，经抢救无效死亡。原告认为因急救车上未配备医疗设施配置及医护人员，无法对患者采取必要的急救措施，延误了最佳抢救时机，导致抢救无效死亡。法院审理后认为，涉案车辆上设置急救车标志且安装了急救警灯，执行任务时未完成与其职能相对应的紧急救护任务所需的必要医疗设施配置及医护人员保障，无法对病重的滕某某及时实施急救措施，故应承担相应的赔偿责任。

（四）规范鉴定人出庭制度推广远程庭审质证

应当规范鉴定人出庭制度，鼓励鉴定人通过远程庭审方式出庭质证解决质证难题，公开鉴定过程及理由，便于法院采信及当事人服判息诉。远程质证具有低成本、操作简单等特点，对解决鉴定人出庭难问题具有实现意义，也可减少鉴定人直接面对双方当事人从而出于顾虑其人身安全不敢直言问题，是规范鉴定人出庭降低诉讼成本的有效措施。应当鼓励在征求双方当事人同意的情况下由鉴定人通过远程视频出庭质证。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十六明确规定：经人民法院许可，证人可以通过双向视听传输技术手段作证。这也为证人通过远程“出庭”作证提供了法律依据。当然在医学鉴定的采信方面还应着力培养复合型法官，建立专业审判队伍；对于复杂医疗损害责任类案件，倡导当事人各自提供医学专家专家辅助人；加大对鉴定人的人身保护力度及完善鉴定人出庭质证的经济补偿制度也是鼓励鉴定人出庭质证的有效措施。

四、结语

在医疗损害责任纠纷中，期望在因果关系认定上能构建一个一致标准的努力已被证明是徒劳的。因果关系研究上，相对正确的方向是在一个比较合理的一般性标准的基础上，通过案例比较建立起类型化的，可以适用的具体方法，实现该标准适用的妥当性，进而在个案中达致符合正义的运用。应摒弃那种在判决中因果关系认定上以“酌情”、“酌定”等笼统模糊词语代替分析论证的做法，引入相当因果关系理论、利用因果关系推定、事实自证原则，规范鉴定人出庭制度、推广远程庭审质证，从而准确界定和把握法律因果关系，统一司法裁判尺度。

注：

［1］以上判决以江苏省法院系统自2010年10月至2013年12月侵权责任法生效以来的二审生效判决为样本，不包括一审判决后双方未上诉、一审上诉后二审调解结案、一审起诉后调解结案的案件。

［2］注：此处的“以审代鉴”，是与“以鉴代审”相对应一个概念，仅仅是为了与“以鉴代审”区别，并不代表笔者对“以审代鉴”持反对的态度，实际上“以鉴代审”系符合法律规定的。

［3］郑文鑫：“医疗诉讼如何成了最大‘陷阱’”，载http://www.nfcmag.com/article/4785.html，2014年6月8日访问。

［4］据重庆法院系统对2010年重庆市医疗纠纷的786件案件中，鉴定专家出庭仅为37件，占医疗鉴定总数的4.7% 参见张俊文、黄远志：“论我国专家辅助人制度的完善——以重庆市医疗纠纷司法裁判情况为例”，载《人民司法》2011年第19期。

［5］李北方：“知识就是权力”，载《南风窗》2013年11期。

［6］赵英颖：“另类‘疑难杂症’的破解”，载《人民法院报》2014年07月21日。

［7］法制日报记者赵丽 通讯员宋蕾、谭小颖：“媒体称医疗纠纷普遍存在医院管理失范问题”，载http://health.takungpao.com/q/2013/0205/1428807.html，2014年7月1日访问。

［8］赵英颖：“另类‘疑难杂症’的破解”，载《人民法院报》2014年07月21日。

［9］前引［3］，郑文鑫文。

［10］杰里米·边沁，1748年2月15日－1832年6月6日，英国法理学家、功利主义哲学家、经济学家和社会改革者。他是一个政治上的激进人物，亦是英国法律改革运动的先驱和领袖，并以功利主义哲学的创立者、一位动物权利的宣扬者及自然权利的反对者而闻名于世。他还对社会福利制度的发展有重大的贡献。

［11］边沁：《政府片论》，第92页。

［12］王利明：《侵权行为法归责原则研究》，中国政学大学出版社1997年版，第373页。

［13］参见张民安、邓鹤主编：《民法债权》，中山大学出版社2002年版，第104页。

［14］王利明主编：《民法学》，复旦大学出版社2004年版，第853页。

［15］详见徐州市中级人民法院（2014）徐民终字第1528号民事判决书。

［16］薛贵滨：“医疗损害因果关系的法理研析——以英美法为视角”，载《江西社会科学》2010年第9期。

［17］奚晓明主编：《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》，人民法院出版社2010年版，第387-388页。

［18］详见江苏省高级人民法院（2013）苏审二民申字第196号民事判决书。

［19］详见徐州市中级人民法院（2011）徐民终字第2108号民事判决书。

［20］详见江苏省高级人民法院(2011)苏民终字第0036号民事判决书。

［21］详见南京市中级人民法院(2012)宁民终字第2021号民事判决书。

［22］详见徐州市中级人民法院（2013）徐民终字第284号民事判决书。

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