典型案例 04｜医方篡改病历推定存在过错
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来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 04
医方篡改病历推定存在过错
——何某等诉某医院案
医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，依照《侵权责任法》第五十八条第三项之规定，推定医疗机构有过错。
一、要点提示
本案要点有二：
一是本条推定过错与侵权责任成立的关系。在推定过错的情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件角度看，还需要考察因果关系、损害等责任构成要件，如果仅仅有过错，而没有因果关系或者没有损害，那么医疗机构也无需承担责任。
二是要区分“伪造、篡改、销毁病历资料”与病历资料存在瑕疵、不规范的不同。实践中，本条规定对于诉讼利益影响较大，而病历资料有或多或少存在书写、格式等瑕疵，故医患双方往往对病历资料存在较大争议，甚至会导致审判的僵持。我们认为：病历存在书写、格式的瑕疵，比如说护理记录遗漏护士签名，长期医嘱单遗漏部分签名；病历中非关键部分的涂改不符合《病历管理规范》的要求。这些虽属瑕疵，但不影响对病历资料真实性的判断，不能以存在篡改、伪造、销毁病历论。在医患双方对病历资料存在争议时，人民法院应当根据证据规则的要求对争议的病历资料予以认证。但本案医方篡改病历的事实清楚，且根据医方陈述，医生在用药之前没有询问患者病史，亦属于重大过错。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审被告）：某医院
被上诉人（原审原告）：何某等
2.基本事实
患者黎某因糖尿病、高血压分别于2009 年6 月、10 月及11 月在某医院治疗。同年12 月24 日晚，黎某因皮肤瘙痒自行到该医院看病,门诊给予输液处理，输液完毕，患者自行回家。当晚22：15 时患者因突发气促半小时，心悸、大汗淋漓再次来院就诊。初步诊断： 突发左心衰；房纤快速；糖尿病；糖尿酸酮酸中毒? 立即给予静脉滴注5%葡萄糖250ml+喘定0.5+地塞米松10ml，0.9%生理盐水20ml+西地兰0.4mg，静脉推注速尿20mg，地塞米松10ml。患者病情危重，推送急救室,请外院医生会诊。会诊医生到达现场时患者危重状态，先后予静脉滴注0.9%生理盐水500ml+多巴胺200ml+碳酸氢纳125ml，0.9%生理盐水500ml+异丙肾上腺素2mg，碳酸氢纳125ml，静脉推注肾上腺素3mg，同时予胸外按压。次日00：25 分宣告临床死亡。黎某家属报警，公安部门分别对患者家属、当班医生做了询问笔录。纠纷处理过程中，医方及患者家属未对现场与黎某治疗期间有关的实物封存。事发后，医患双方均同意不作尸体解剖，由患者家属对遗体火化处理。
另查明：患者门诊病历处方笺内文第一行，医方把原先是5%GS250ml 改为0.9%NS250ml；第三行，医方把5%GS250ml 改为0.9%NS100ml，实际上注射了葡萄糖，改成生理盐水(病历本正文的第一页第四行有涂改的痕迹， 左边改过的地方把原先是5%GS250ml ，后来改为0.9%NS250ml ， 右边把5%GS250ml，后来改为0.9%NS100ml) 。
3.诉辩意见
患方诉称：患者黎某因糖尿病多次在医方就诊。2009 年12 月24 日，黎某因皮肤瘙痒前往医方就诊。医方明知黎某患有糖尿病、违反糖尿病禁用葡萄糖的医疗常规，为其注射高能含糖达10%的葡萄糖。黎某注射完毕回家后约10 分钟突发大汗淋漓、气喘，立即送院抢救无效于12 月25 日凌晨死亡。医方辩称：黎某虽是糖尿病人，但未必禁用葡萄糖。医方只用了一支5%的糖，与患者出现的急性左心衰与循环衰竭没有因果关系。黎某家族有心脏猝死病例，其是因原发病死亡。黎某当日到皮肤科治疗皮肤瘙痒，没有提交之前的病历，皮肤科的医生也不知道患者有糖尿病。
4.司法鉴定意见
《医疗事故技术鉴定》认为：医方在诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、药物使用指征不准确；2、询问病史不够详细；3、病历书写欠规范。患者具备高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素，且直系亲属中有心脏性猝死病史，患者病情加重并导致死亡的原因考虑与心脏疾病有关，其中急性心肌梗死并泵衰竭可能性最大，同时不排除急性肺动脉栓塞的可能，属难以预料和防范的不良后果。结论：本医案不构成医疗事故。
三、审理情况
一审法院认为：医方在对患者的诊疗过程当中违反了相关的诊疗护理规范及操作规程。主要表现在：
1.根据病历管理规范，病历书写过程中出现错字时，应用双划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；《处方管理办法》规定，处方应字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。医方在患者的《普通门（急）诊病历》有多处涂改的痕迹均未按此规范执行，违反了病历书写的相关规定。
2.2009 年12 月24 日患者自行到涉案医院看病,初诊医生在接诊时并未询问患者的病史、既往史及为患者进行体格体征检查，违反了诊疗护理规范及操作规程，以至于未能针对患者的实际症状、体征的情况来确定最佳的用药治疗方案，患者早已于2009 年6 月因患糖尿病曾在涉案医院住院治疗，又于同年10 月及11 月在医方接受门诊治疗，既往有高血压、糖尿病史，故初诊医生作为同一医疗机构的医务人员应该知道患者症状、体征的情况及用药禁忌，但由于疏忽而未尽注意义务为患者滴注葡萄糖；门诊输液完毕患者回家后即突发气促伴心悸及大汗淋漓即由家人急送到医方抢救，医方又违反诊疗规范再次为患者滴注葡萄糖。
3.患者于2009 年12 月25 日零时许即不治死亡，随即发生医患纠纷及报警，医方及有关部门均未依法依规对现场任何与黎某治疗期间有关的实物进行封存,在医患纠纷协商赔偿未果的情况下，医患双方均同意不作尸体解剖后，由死者家属自行对遗体火化处理，医方应明知封存实物及作尸体解剖查明死因是对其所实施的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与黎某死亡是否存在因果关系的重要手段及规范，而患方家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知，又因已报警及正在协商赔偿,对医院及公安机关公正处理予以期望及信任等诱因，患方家属被动放弃了尸检请求权利并对遗体火化处理，故对不作尸体解剖以致无病理解剖资料，使医学会因资料缺失不全而无法认定正确死因的后果应由医方承担全部责任。
据此，综合患者原发病、鉴定意见等因素，确定医方对患方所受损害承担40%的赔偿责任。
一审判决后，医方不服，上诉称：医方诊疗行为没有过错，不应当承担责任。
二审法院认为：综合本案病历书写情形，可认定医方篡改门诊病历、处方单，依据《侵权责任法》第五十八条第（三）款之规定，推定医方诊疗行为有过错。本案医疗事故技术鉴定意见关于患者死因的分析属于推测性意见，没有排除患者死亡是因医方违规使用药物造成的。据此，驳回医方上诉，维持原判。
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