典型案例 08｜合理医疗水平的判断标准
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来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 07
合理医疗水平的判断标准
——邓某诉某医院案
一、要点提示
“可尊重的少数”法则和“最佳判断”法则，是审判实践中判断合理医疗水平的标准，本案的问题是，如果案件同时涉及这两个法则，应如何取舍？
“可尊重的少数”法则是指，医疗领域中往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点,某医生的行为符合其中一种医疗实践或医疗观点,往往是没有过失的强有力的证据。如果有一部分职业者认为某医生的行为是错误的,而另外有一部分职业者赞同该医生的行为,就不能证明构成医疗过错。
“最佳判断”法则强调的则是医方的最善注意义务。该法则要求，当医师的专业判断能力高于一般标准而该医师又明知一般标准所要求的医疗方法属于具有不合理的危险时，对该医师的注意义务的要求应高于一般标准，该医师必须依其能力作“最佳判断”方可免责。
本案，根据“可尊重的少数”法则，医方采普通缝合并不构成过错。然而，医方经全科病例讨论拟定的手术方案是加强缝合，该方案相对普通缝合是针对患者具体病情的最佳判断。医方放弃采用最佳判断给患者带来的风险不应由患者独自承担。“最佳判断法则”要求医方根据已经做出的最佳判断实施手术方案，这从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益；这种要求客观上也不至于因为提出了不可能完成的技术要求而有损医院及医务人员的合法权益，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的价值取向和功能。故二审认定医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施违反了“最佳判断法则”,有失医疗水准，构成医疗侵权。
综上，医疗纠纷案件中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：邓某
被上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
邓某因“反复返酸 6 个月，伴腹胀、呕吐 7 天”于2008 年 6 月 2 日入涉案医院胃肠胰外科住院治疗。经入院体查、专科检查、胃镜检查，医院初步诊断：胃潴留、幽门梗阻？Ⅱ型糖尿病？医方经讨论研究，认为邓某手术指征明显，遂将手术必要性和可能出现的危险、并发症和意外情况向邓某告知，邓某及家属表示理解并签署手术知情同意书。2008 年 6 月 17 日，医方在全麻下为邓某行胃远端大部分切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术。2008 年 6 月 21 日，邓某病情加重。考虑消化道瘘的可能性大，医方当天下午将邓某转入SICU 继续治疗。2008 年 6 月 21 日 23 时 30 分，医方为邓某行急诊剖腹探查，术中发现腹腔内约有 2000ml黄绿色液体，十二指肠残端有一约 1×1cm 的瘘口，彻底冲洗腹腔后，行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。术程顺利。2008年 6 月 26 日，邓某气管插管拔除，脱离呼吸机。
2008年 8 月 6 日，邓某康复出院。病历《术前总结》记载，“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”；《手术记录》记载，“使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”
3.诉辩要点
患者起诉认为：医方在对患者的诊疗过程中存在未尽注意义务的重大过错，致使患者身体健康受到中毒性休克等方面的极大损害，医方应承担医疗损害赔偿责任，故请求判决医方向其赔偿：残疾生活补助费35397 元、医疗费 70071.05 元、误工费 48424 元、护理费 3680 元、营养费 1380 元、交通费 200 元及精神损害抚慰金 30000 元。
医方答辩认为：一、医方对邓某原发疾病诊断无误，手术指征明确，实施手术的方案符合诊疗规范。结合邓某病史、症状体征及影像学检查结果，提示邓某幽门梗阻、复合性溃疡，有手术指征。邓某有长期慢性贫血、糖尿病史，手术风险较大，可能出现吻合口、十二指肠残端瘘、伤口愈合欠佳等并发症。医方详细交代病情后，邓某及家属表示理解并同意手术。
经术前准备，医方在全麻下为邓某行胃大部切除术，术程顺利，安返病房。术后第 3 天邓某出现十二指肠残端瘘，故再行急诊手术。术后邓某逐步好转，治愈出院。因此，医方对邓某采取的诊疗措施符合医疗规范，不存在过失过错。二、由于邓某长期胃十二指肠溃疡、疤痕性幽门梗阻、慢性贫血、糖尿病，对邓某的手术方案医方医师于术前进行了讨论和总结。邓某十二指肠溃疡与胰腺头部疤痕性粘连，及长期胃十二指肠溃疡等，这些都是术后出现十二指肠残端瘘的危险因素。医方在按医疗规范进行手术操作的情况下，邓某于术后第 3 天仍出现十二指肠残端瘘是目前医疗技术难以完全避免的。在邓某出现术后并发症后，医方积极采取对症处理措施。邓某病情趋于好转，逐步康复，最终治愈出院。医方对邓某的并发症抢救治疗是积极和成功的。综上，医方认为其对邓某采取的诊疗措施符合医疗常规和规范，邓某要求医方承担赔偿责任的法律基础不存在，请求法院依法驳回邓某的诉讼请求。
4.鉴定情况
一审法院委托某医学会就本案是否构成医疗事故、医院在诊疗过程中是否存在过错过失等问题进行医疗事故技术鉴定。
该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，“分析意见”记载：“（一）根据患者的病史，结合临床症状、体征及辅助检查结果，其胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的诊断成立，有胃大部分切除的手术指征。术前虽发现患者有轻度的贫血和血糖稍增高，但不构成手术禁忌，且术前已有一定的矫正。术前，医方进行了全科的病例讨论，已充分意识到手术的高风险性，并特别指出可能因糖尿病、贫血等原因会出现吻合口瘘或十二指肠瘘、伤口愈合欠佳等可能。在履行手术和麻醉风险告知义务、征得患者及家属同意并签署手术知情同意书后，予患者行手术治疗。据手术记录，术者依据术中所见进行了胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术，十二指肠残端先用切割闭合器切闭后再作加强缝合等处理。鉴定专家组认为，医方选择的术式和手术操作过程符合胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的外科诊疗常规。（二）术后 4 天，患者出现十二指肠残端瘘。患方认为术后出现十二指肠残端瘘并非该手术的必然并发症，是因为医方麻痹大意、疏忽及未尽注意与合理预防义务，导致与胃肠吻合口瘘相对不容易出现的十二指肠残端瘘发生。鉴定专家组认为：不能认为胃肠吻合口瘘的发生率一定高于十二指肠残端瘘，实际情况正好相反，患者的十二指肠残端瘘属于手术并发症。该并发症的发生虽非必然，鉴于目前的医疗技术水平、患者的个体差异以及诊疗行为的偶然性，该并发症在此类手术中难以完全避免。出现该并发症有多种原因，就本患者而言，术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿是出现该并发症的高危因素。当患者出现该手术并发症后，医方所采取的治疗措施是及时和有效的，挽救了患者的生命，使之康复出院。（三）鉴定专家组认为，医方在医疗过程中存在如下不足：虽然在第一次术前全科讨论时已考虑到手术有出现十二指肠残端瘘的可能，但在手术知情同意书上未明确列出。综上，医学会认定医方无医疗过失行为，存在医疗不足；患者在行胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方更换手术者和对十二指肠残端瘘的处理方法等医疗行为之间不存在因果关系。”“结论”为“本医案不构成医疗事故。”
三、审理情况
一审判决认为：依据医学会的鉴定结论，未发现医方的诊疗行为违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医方不存在诊疗过失行为，患者术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。患者主张医方承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据。判决：驳回邓某的全部诉讼请求。
邓某上诉认为：为其行第一次手术的医师没有尽到必要的谨慎、注意义务。其在病情稳定、状态良好、病灶清晰、术界良好的状态下，接受第一次手术，出现危及性命的情况，与行手术医师的医术有关。为此，邓某上诉请求：撤销原审判决，改判支持其在一审的全部诉讼请求。
二审判决认为：据《黄家驷外科学》记载，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率在 1％－4％之间，该并发症并非必然，但也难以完全避免。然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命。因此，十二指肠瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。本案医方《术前总结》已有“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”的预案，表明医方术前对此已有重视并制定了针对性的手术措施。
然而手术记录显示，医方在手术中并没有严格按照术前预案对十二指肠残端进行“包埋加固”。医学会在鉴定书中称医方对十二指肠残端予以加强缝合的处理，与手术记录不符。医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，应认定医方在手术方面存在过错，医方应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异等因素均是诱发十二指肠残端瘘的因素，患者术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，本案无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因，二审改判医方负担 50%的赔偿责任。
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