典型案例 10｜医方是否对并发症一律不承担责任
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来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 10
医方是否对并发症一律不承担责任
——吴某诉某医院案
一、要点提示
并发症并非医方的免责事由，关键在于医方对于并发症的发生有无过失。对于手术并发症的归责，在侵权责任法实施之前适用“举证责任倒置”，在侵权责任法实施之后应有适用“事实本身说明过失”原则的余地，但应严格限制范围。一般情况下，应限于医方在手术操作中直接造成的副损伤。该副损伤应为依普通的常识经验若无医方过失则一般不会发生。
在适用“事实本身说明过失”原则的情况下，并非要求医方举证达到可以证明“医方无过失”之程度，而只需令“医方有无过失”这一事实处于真伪不明之状态即可。如医方可以举证证明该副损伤因本身疾病的原因而难以避免或因患者体质特殊而容易发生，即可达此目的。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：吴某·
上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者吴某，男，1959 年生，因“无痛性血尿 3 天”于 2009 年 9 月 4 日入涉案医院泌尿外科诊治。入院诊断为左肾肿瘤：肾癌？入院后完善相关检查，经科内讨论认为，患者诊断明确，有左肾癌根治术指征，无明显手术禁忌症。
2009 年 9 月 8 日，医方与患方签署手术同意书，其中的手术合并症及其危害有：术中可能血管损伤、出血、休克、肠管损伤、损伤胸膜、腹膜、胰腺、脾脏、肝脏、神经、淋巴管、肌肉等邻近组织器官，术中有行邻近器官切除的可能等。
2009 年9 月 9 日，医方为吴某在全麻下按照常规行腹腔镜下左肾癌根治术（经腹腔），术程顺利。后经病理检查证实为左肾癌。术后当晚行血常规和血生化等检查，未见明显异常。
2009 年 9 月 10 日凌晨 3 时许，患者出现烦躁不安、心率增快，予以对症处理，经增加补液、输血和应用止血药物等治疗，患者病情一度改善。当天下午患者再次出现心率加快、血压及血色素下降，尿少，经组织会诊讨论，考虑术后腹腔内出血、休克，需行急诊剖腹探查止血术。向患者家属说明病情、手术的必要性和有切除脾脏等脏器的可能，患者家属表示理解并签字同意手术。
当日 18：20 分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量凝血块及出血，共计约3000ml。检查发现脾脏和左膈肌脚处出血，因无法止血而行脾脏切除。术后送患者入 ICU病房继续观察病情变化，术后 4 小时患者再次出现腹胀、心率加快和血压下降。医方讨论后考虑腹腔手术区域出血，经患方签字同意后于 2009 年 9 月 11 日再次行剖腹探查止血，术中见腹腔内大量凝血块及出血，清理腹腔出血和血块后发现左侧胸腔有血性液体，组织胸外科有关专家会诊，探查左侧胸腔无异常，考虑左侧胸腔积液为腹内积血压力过高所导致的反应性渗出，予以左侧胸腔闭式引流。经对渗血点进行缝扎止血，反复观察未见活动出血，患者血压和尿量回复正常并稳定后结束手术。患者康复并于 2009 年 11 月 19 日出院。
3.诉辩要点
患方诉称：医方手术操作不当伤及患者脾脏，导致其脾脏被切除及一系列并发症的发生，医方的医疗行为有重大过错，故请求法院判令医方向其赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计 321148 元。
医方辩称：医方术前已经告知风险，手术操作符合常规，出现脾损伤和腹腔内出血的并发症是腹腔镜肾癌根治术的并发症之一，目前医疗技术难以完全避免。请求驳回患方的诉讼请求。
4.鉴定情况
一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定，其分析意见认为：
（1）医方对患者的左肾癌、术后出血性休克及手术区域出血的诊断正确，根据前述诊断先后采取左肾癌根治术、脾切除术和剖腹探查止血及胸腔引流术的治疗及处置措施符合泌尿外科的诊疗规范。
（2）关于患方认为医方手术操作失误损伤患者脾脏，导致脾脏切除的问题，腹腔镜下行肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，但与开放手术一样也有一定的并发症，如血管损伤、肠管损伤、邻近组织器官的损伤等。术中损伤脾脏是腹腔镜下肾癌根治术并发症之一，发生率达 8-13%。本患者左肾肿瘤较大，手术易出现副损伤，在无法止血的情况下予以脾脏切除是恰当的处理方法。据国内外文献报导，左肾癌根治术中脾脏切除率为 4.3-13.2%。
（3）医方在医疗过程中存在以下不足：①术前履行告知义务时，与患方沟通不够，如对第二次手术前已高度怀疑脾损伤出血，剖腹探查手术可能需行脾切除的情况与患方沟通不详。②病历记录较简单，缺乏对病情的详细分析，容易造成患方的误解。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；对患者所行左肾癌根治术是其疾病治疗所需，术后患者出现失血性休克是手术并发症（脾脏损伤）所致，医方及时发现并予以及时抢救处理，紧急情况下行脾切除术，成功挽救了患者的生命，临床治愈了其左肾癌，患者康复出院；患方所诉患者之损害后果与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论为：本医案不构成医疗事故。
一审法院另委托某鉴定中心进行伤残评定，鉴定患者为交通事故八级伤残。
三、审理情况
一审法院认为：患者脾脏于左肾癌根治术中被损伤，导致其于肾癌根治术后出现出血性休克以及脾脏被切除。医疗事故鉴定意见书称，患者脾脏于术中被损伤是腹腔镜下肾癌根治术并发症之一，但目前没有任何法律和医疗规范的规定对并发症的定义和范围作出明确解释，患者的损伤可否认定为手术并发症并无法律依据。并发症是一种损害后果，判断医院对并发症应否承担责任的关键，应当也只能是医疗行为有无过失以及医疗过失行为与并发症的发生之间有无因果关系。医方现并无证据证明其已对于患者脾脏被损伤的事实加以了充分的注意并采以了积极有效的防止措施。因医方的医疗行为给患者造成了出血性休克以及脾脏被切除等一系列的损害，且患者的损害后果与医生的医疗行为存在不能排除的直接因果关系，故医方承担相应的赔偿责任。根据医方的过错程度、原因力大小等因素，医疗过错仅起次要作用，故医方应承担30%的赔偿责任。据此，一审判决医方向患者赔偿71744 元。
患方上诉称：肾脏手术导致脾被切除，医方有重大过错，应承担全部责任。肾和脾是两个独立的器官，其因肾病到医院治疗，手术却伤及脾脏，应为医方的过错行为造成，医方应承担全部责任。据此请求改判支持一审的诉讼请求。
医方上诉称：医方对患者诊疗符合医疗常规和规范，不存在医疗过错。医方对患者术后并发症的处理是及时和规范的，患者顺利康复。一审法院判决医院承担 30%的赔偿责任缺乏法律和事实依据。患者发生脾脏损伤导致脾脏切除是不可避免的并发症，与患者本身疾病（左肾肿瘤较大）、目前医疗技术发展水平等因素有关，并非医疗行为的过错造成。医院以病历资料（医嘱单、护理记录等）和申请合法鉴定机构进行鉴定证明了医院诊疗过程中进行了积极且符合常规的防范措施以避免并发症的发生。请求改判驳回患方诉请。
二审法院认为：对于并发症，从总体而言，的确不可能完全避免；但对于个案，医方应当预见并积极防范，尽量减少并发症的发生。也就是说，并发症并非医方得以完全免责的抗辩事由，而应视具体案情，考查医方对此是否尽到了谨慎之注意义务。
本案中，虽然医方在手术同意书中向患方告知了术中有损伤脾脏的风险，说明医方对该并发症的发生有所预见，但在术前小结、讨论中，记录非常简单，没有对手术当中可能发生的副损伤等风险以及如何防范、应对的措施进行分析、讨论。在手术记录等病历中，也没有反映出患者存在左肾癌肿与脾脏粘连紧密等可能增加脾脏损伤风险的情形。因此，根据现有证据，医方不能证明其已经尽到谨慎的注意义务，可认定医方存在过失，在手术造成脾脏损伤，与患者脾切除的损害后果之间存在因果关系，医方应当承担侵权赔偿责任。至于医方的责任比例，应比较医方的过失和患者的原发病及医疗风险对损害后果的原因力大小而定。医方在手术中过失伤及脾脏是导致患者脾脏切除的直接原因，医疗过失应为主要因素，原发病及医疗风险相对来讲为次要因素，酌情确定医方承担 60%的赔偿责任为宜。据此改判医方赔偿 113488.8 元给患方。
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