【案例评析】投保人“猝死”能否获得保险赔偿？

    张某驾驶电动车回家路上猝死，算不算意外？保险公司以被保险人猝死，非意外为由拒绝赔付意外身故赔偿金。近日，山东省莱芜市中级人民法院二审审结这起保险理赔纠纷案，维持一审判决：判令保险公司承担赔偿责任，支付赔偿金50万元。

    2015年9月6日晚间，张某驾驶电动车回家，途经山东省莱芜市莱城区口镇龙马河公园附近时，突然倒地，送至医院抢救无效死亡。当天的莱芜市120指挥调度中心院前急救病例对张某的初步诊断为“外伤”。由于张某入院之前已经死亡，死亡病因不能明确，无法确立诊断，莱芜市人民医院最终给出的诊断为“猝死”。

    张某于2014年在某寿险公司投保个人综合意外身故定期寿险，保险金额为50万元。保险条款中对“意外伤害事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。张某亲属主张意外身故赔偿金时，某寿险公司以被保险人猝死，非意外为由拒赔，而且该公司当时并未要求尸检。

    一审法院经审理认为，被保险人张某的死亡，“猝死”仅是其死亡的表象原因，而“猝死”既有疾病致死的病理原因，亦具有因外来环境诱发疾病致死的意外事件属性，应理解为符合保险合同约定的意外身故理赔范围，遂依法判决某寿险公司向张某的父母、妻子和两个儿子支付意外身故赔偿金人民币50万元。

    某寿险公司不服，提起上诉。

    （周  伟 于晓敏）  

    ■法官说法■

    格式条款约定不明 提供者承担不利后果

    该案二审法官说，某寿险公司提供的格式条款中，对“意外伤害事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。猝死可能是因为病理性的原因导致的，也有可能是由于非病理性的原因导致的。在保险合同未事先明确约定的情况下，应根据法律相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。根据相关法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在此情况下，应按照规定，作出对提供格式条款的一方某寿险公司不利的解释，即某寿险公司的承保范围“意外伤害事故”包括非病理性的猝死。

    某寿险公司提出张某猝死属于病理性死亡，而医院的诊断证明书仅仅表明张某的死亡表现形式是猝死，未能查明张某猝死是否存在病理性原因，某寿险公司亦未要求尸检，应对该事实承担举证责任，举证不能应承担不利后果，即向受益人赔付保险金。

    该法官指出，如果保险公司在制定格式合同时能够对于相关医学术语进行科学、详细的解释，明确承保范围与免责范围，纠纷或可避免。（来源：人民法院报）