历史上的重大院内感染事故

巴州医护之家

医院感染在发展中国家发病率高达15.5%，但其中55-70%是可以预防的。

历史总有惊人的相似。

2015年，新加坡中央医院爆发了该院历史上最严重的院内感染，22名病人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。

该医院是新加坡前总理李光耀临终前住过的医院，在新加坡口碑甚好，遭遇这么严重的院内感染事件，医院毫无保留地进行了道歉，并表示愿意负全责。

医院感染又称医院内获得性感染，是世界各国所面临的突出公共卫生问题，研究表明，医院感染在发展中国家发病率高达15.5%，近年来，医院感染暴发事件的屡屡发生，而每一次发生，都严重威胁患者安全！

界哥在这里，专门找出了近20年来国内爆发过的严重院内感染事件，希望能对同行有所警醒：

第 1 例

2013年，先后有120名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人；

第 2 例

同年，2013年安徽省某地市医院发现血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人；

第 3 例

2009年，汕头市某卫生院的38名剖官产患者中，有18名发生手术切口感染；

图片取自南方日报相关报道配图

第 4 例

2008年，西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿在10天内相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转；

第 5 例

2005年，安徽省宿州市某医院，有10名患者接受白内障超声乳化手术后发现眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除，另一名患者施行玻璃体切割手术；

第 6 例

2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；

第 7 例

1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。调查结果显示，9名患儿分离菌的酶解图谱相同，手污染造成的交叉感染应该是暴发发生的主要原因；

第 8 例

1998年4-5月，深圳市某妇儿医院，手术292例，至8月20日发生感染166例，切口感染率为达到56.85%；

第 9 例

1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人……

尽管医院相关性感染可导致严重的疾病，甚至死亡，但55-70%的医院相关性感染是可以预防的，建立标准预防体系，完善预防标准，规范医生操作，合理使用抗菌药物，医院内还应建立和管理院内感染的专门机构，制定预防措施并监督实施情况。

任何一个环节的疏漏，都可能导致“满盘皆输”的后果。

中国医院协会明确表示过院内患者安全目标（2017版）：

（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。

（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。

（六）严格执行各种废弃物的处理流程。

而对于医生个人而言，提高院感观念，对自己的操作规程坚持高标准、高要求，加强责任心，认真洗手，做到“一人一管一抛弃”，才能尽最大可能减少此类事件的发生。

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